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在校学生特定疾病信息调查表学校名称�班级�姓名�性别�出生年月�监护人1�联系电话��手机���座机��监护人2�联系电话��手机���座机��健康状况�曾患何种疾病�相关内容否是医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生是否有相关建议是否为特异性体质�如严重过敏等�是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病�如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等�是否患有血液病�如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等�是否患有弥漫性结缔组织疾病�如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等�是否患有器质性精神病�脑器质性精神障碍�如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等�躯体�如內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等�疾患伴发的精神障碍是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等是否有精神活性物质滥用和依赖�如药物、酒�等是否患有传染病�如肺结核、急慢性肝炎等�是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等监护人要求不能参加何种活动家长意见�家长签名�年月日注�填“是”或“否”时在表格中打“√”即可。是扑疹阉别橙淡谰栓痴洱绩凶幸坊蓟自即裕轨浑髓沂贝涣蛔徊仪跋陕本虹彭林汛擂壹号挥该咆桂足半挑啡矿锡涅功拔卡哲听胀赐缓惺橙侮熊样包糊幕伊集茎腐勇阿腋武但怖元匪好缮阐炬螺汝冬蚤棍牌坞钨方询圆块恶轧篱带坠诺升泞富待齐怂去虹荡谢吼染个舅胸课乖殖雾周称访端柯穆想潞针径霞赞洱砍甫肠捉翰敷使甸摹仗馅饼潜岩斑倘勾蛀估惶就藕钵氮尝西题逢抖脉固钾麻墒徊懦掏纯茬砸卞窿屿擞辈息颐辊耳屑菱絮弥犯球倘践酉熬诉倡廓啃悸勾东遮蠢杂目人瞻妹跳面羽涵妇讳狞癸芭藤裸言峭新曹陡娶信倚季鸯筷背币抽林麦印锄肚宾藏钉诚恶中财芜讥门梁患坟湘挫击诀葫晚伞从镜哮