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天册问与答（二）1、比阿培南能透过血脑屏障吗？中枢系统感染能用吗？答：能透过血脑屏障，脑脊液中浓度能达血浆浓度的8~15%，略优于美平，在日本用于治疗儿童脑膜炎，而泰能不能用于儿童脑膜炎，因此对于中枢神经系统感染，或者老年伴有神经系统患病氏的用比阿培南更安全。2、在临床做药敏实验过程中，为什么药敏结果显示，对临床常见的大多数细菌，比阿培南跟亚胺培南结果差不多？答：我们在平时临床推广过程中，反复强调比阿培南对抗G-是亚胺培南（泰能）的1~4倍，尤其是对铜绿假单胞和不动是其2~4倍，但是为什么药敏结果又没差异呢？首先药敏结果是一个非常粗犷的概念，评价体外敏感性主要还是看MIC90（抑制90%的细菌生长需要的最低药物浓度）；比如说，对于铜绿来说，天册的MIC90是4，泰能是8，实际上天册敏感性是亚胺的2倍；但如果用药敏结果表示，那么MIC90在4~8这个范围内均报敏感，因此两者敏感率就没区别，但是实际上比阿培南更敏感3、在神经外科推广时，我们的说明书写，使用丙戊酸钠的患者禁用，但是该科经常有患者需要使用丙戊酸钠，怎么办？答：说明书上的确这么写的，因为本品与丙戊酸合用时，可导致丙戊酸血药浓度降低，有可能使癫痫复发，因此本品不宜与丙戊酸类制剂合用。需要明白一点的是，美罗培南和亚胺培南说明书上也有类似的说明，因此大家是在同一个起跑线上。而且神经外科并不是每个人都一定要用丙戊酸钠。临床上如果要一起使用的话，建议增加丙戊酸钠的剂量4、肾功能衰退的患者怎么调整剂量？答：根据说明书肌酐清除率在50ml/min以上不用调整剂量，其他肾功能损害的病人具体该减多少可以参照美平，我们的具体文献目前没查到。5、儿童剂量怎么推荐？对于肺炎链球菌感染等中度感染，建议用量5mg/kg,Q8h；对于高度怀疑铜绿假单胞菌感染，建议用量10mg/kg,Q8h；对于脑膜炎患者，剂量加倍，建议20mg/mg/kg,Q8h；对于体重大于35kg儿童，用量跟成人一样。每次静滴30~60分钟6、泰能（亚胺培南）、美平（美罗培南）通常剂量都为500mg一支，为什么比阿培南规格为300mg一支？答：根据日本体外药代动力学模型，比阿培南300mg就能达到亚胺培南500mg的血药浓度，因此只需要300mg即可。在日本和国内的临床试验显示，比阿培南300mg一天3~4次与亚胺培南500mg，一天3~4次疗效相当7、天册临床常在哪几个科室推广？答：碳青霉烯类常用产量大的科室有以下几个：（1）呼吸科----尽管产量不是最大，但是呼吸科主任的推荐及医生的会诊很重要，所以一定不能放弃（2）血液科---产量大，主要用于粒细胞减少的病人，同时竞争激烈（3）普外科---根据医院普外科情况，有些产量巨大，主要用于复杂的腹腔感染病人（4）ICU---产量尚可，鲍曼不动杆菌检出率高（5）神经外科---产量大（6）心胸外科---根据医院该科情况，有些产量巨大其它产量较大的科室移植科、烧伤科等。建议上量前，先针对泰能、倍能、美平作个统方，看看它们销量分布情况。值得大家注意的是，反统方结果出来后，大家根据各医院情况，在碳青霉烯类销量前5位的科室里，先选择比较容易突破的科室切入；部分科室如果竞争过于激烈，捍卫不动，可以从长计议8、临床为什么要求做药敏实验，不做药敏实验就一定不能用药吗？答：药敏实验---就是临床从病人的标本中分离出细菌后，看该细菌对什么药敏感，根据敏感实验结果指导临床用药。通常提出做药敏的主要是呼吸科、ICU科比较多。而外科系统很少要求做药敏实验。如果对方要求天册做药敏实验，我们可以提供免费药敏纸片，跟检验科细菌室联系即可。那么不做药敏实验，就一定不能用药吗？肯定不是的。实际上，抗生素都是经验用药，尤其是中重度病人，病人一入院就跟据经验上比较强力而且广谱的高端抗生素。如果等药敏结果出来再用药，很容易导致病人病情加重，耽误抢救时机，这就是泰能一直在反复强调的重锤猛击，降阶梯策略。9、怎样跟神经外科医生推荐天册？1、主要强调天册中枢安全性是目前上市的碳青霉烯类最好的，因为天册结构的C2增加了一个三唑阳离子基团，更难与中枢神经系统的γ-氨基丁酸受体（GABA）结合，因为中枢安全性更好2、天册能透过血脑屏障，脑脊液中浓度能达血浆浓度的8~15%，略优于美平，在日本用于治疗儿童脑膜炎，而泰能不能用于儿童脑膜炎3、对G-是抗菌活性是泰能的1~4倍，尤其是铜绿假单胞菌是其2倍10、怎样跟普外科医生推荐天册？答：普外科用碳青霉烯类主要是因为复杂的腹腔感染，腹腔感染多为多种细菌混合感染，有G-,G+，厌氧菌等。在普外科主要强调天册与泰能的区别即可，强调天册是第二代碳青霉烯，泰能是第一代。对G-尤其是肠杆菌属是亚胺培南的1~4倍，中枢安全性高。因为普外科铜绿假单胞菌较少见，主要感染是肠杆菌属，因此就强调肠杆菌属是其2~4倍即可。11、怎样跟血液科医生推荐天册？答：血液科是碳青霉烯类药物产出最大的前三大科室之一，因此是碳青霉烯类药兵家必争之地。血液科病人由于粒细胞缺乏，免疫力及其低下，一旦感染，来势凶猛，不及时控制，将会送命，因此需要用强效广谱的碳青霉烯类药进行重锤猛击。血液科感染多是院内获得性感染，因此感染的细菌以铜绿假单胞菌、不动杆菌，产酶的大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌为主。推荐天册的优点主要强调与泰能（亚胺培南）相比，天册对常见的G-是其1~4倍，尤其是铜绿假单胞菌和不动杆菌是其2倍，中枢和肾脏安全性更高。需要强调的是，血液科天册用量一定要强调4支，2支bid,或1支Q6h，因此血液科病人感染较重，一定要推荐用最大量。12、怎样跟ICU科医生推荐天册？答：ICU科感染主要以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，尤其以鲍曼不动杆菌为多见。鲍曼不动杆菌跟铜绿假单胞菌一样，是一个极其容易耐药的细菌，比铜绿假单胞菌更容易产生多重耐药（即对多种药物耐药）。比阿培南与现有的碳青霉烯类比较，对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性最高，是亚胺培南的2倍。但是由于鲍曼极易耐药原因，建议与其他药物如舒普深、或米诺环素联用。另外ICU病人多为昏迷病人，与亚胺培南相比，天册中枢安全性更高；与美罗培南相比，天册不产生内毒素。ICU科推荐天册用法用量与血液科一样，一定要用4支。13、亚胺培南或美罗培南无效的病人，用比阿培南有效率如何？答：通常情况下，不推荐天册用于亚胺培南与美罗培南无效的病人。原因很简单，亚胺与美罗无效的病人本身就比较少，这样大大限制了天册的使用人群；另外由于比阿、美罗、亚胺同属于碳青霉烯类，临床都是王牌抗生素，尽管耐药机制有所不同，但也有相同的地方，因此对于美罗和亚胺无效的病人，天册有效率30%左右。14、与美罗培南相比，天册有什么优势？比阿培南对不动杆菌的活性是美罗培南4倍。与美平相比，比阿培南对铜绿假单胞菌更不容易耐药，不受铜绿假单胞菌外排系统过表达影响,而美平是外排系统的低物。由于美平本身能激活外排泵系统，会引起与喹诺酮类交叉耐药，因此使用过喹诺酮的患者改用美平是需谨慎，有可能有耐药危险，而用比阿培南或亚胺培南就不存在此危险另外，由于比阿培南主要与PBP1，2和4结合，导致球状体生成,因而内毒素释放量低。美罗培南由于对PBP3选择性较高导致丝状体生成,释放高水平内毒素。