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骨科的疼痛管理一、关于疼痛二、疼痛管理开展背景三、骨科无痛病房四、建立规范化制度及工作流程五、完善疼痛评估体系六、落实患者疼痛教育一、关于疼痛疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织国际疼痛研究协会如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛使早期锻炼受阻，功能恢复不满意。疼痛增加卧床并发症，DVT，压疮等，严重影响患者生活质量。延长住院时间，增加医疗费用。影响病人正常生活和社交活动。疼痛带来的危害水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276术后疼痛疼痛带来的危害13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%－术后2周之内不容乐观的术后疼痛现状疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗手术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等骨科手术术后疼痛程度关于疼痛3个月≤3个月手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛慢性疼痛关于疼痛二、疼痛管理开展背景57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%warfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094“术后疼痛控制不佳”被认为是生活质量低下的重要指标对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因疼痛管理开展背景疼痛管理开展背景1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新疼痛管理开展背景“无痛”的希望医生病人如何实现疼痛管理开展背景传统的观念认为病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理术后疼痛是正常的、不可避免的长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨转变观念统一认识疼痛管理开展背景疼痛管理疼痛控制麻醉师为主体护士为主体国外的疼痛研究转变护士在疼痛管理中也将发挥越来重要的作用预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立疼痛管理开展背景麻醉医师术中手术科室医生术后护士？目前疼痛管理模式三、骨科无痛病房•“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；•通过医生、护士和病人的共同努力来完成；•尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。无痛病房医生、护士•降低患者住院天数提高床位周转•患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复•大幅度提高患者满意度患者：•疼痛减少•消除了对手术的恐惧•术后康复更好无痛病房个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心术中镇痛术前超前给药术后给药按需给药新理念传统理念按需给药按时给药疼痛管理的新理念目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪降低术后并发症6疼痛处理的目标四、建立规范化制度及工作流程疼痛管理身体依赖性——不等于成瘾发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药精神依赖性——才是人们所说的成瘾内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感”癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见对“药物依赖性”的正确认识规范化培训-常用镇痛药物症状发生率预防便秘90%-100%增加液体入量、活动量，多食纤维素、建立良好的排便习惯，服用软化剂或润滑剂恶心40%初用阿片类药物的一周内，同时给予胃复安等止吐药预防呕吐30%眩晕初次使用剂量不宜过高尿潴留〈5%避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间及空间呼吸抑制保持气道通畅，从小剂量开始服用皮肤瘙痒初次使用剂量不宜过高药物耐受和身体依赖按时、按量服用，避免过度用药认知功能障碍初次使用剂量不宜过高规范化培训-常用镇痛药物不良反应五、完善疼痛评估体系护士角色的体现患者疼痛的主要评估者镇痛措施的具体落实者疼痛管理团队的协作者患者及家属的教育者和指导者有护士参与的“实施疼痛管理的医疗机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升”—（美国护理学会一项调查，2001）护士角色的体现1、疼痛是骨科患者最常见的主诉之一；2、疼痛直接影响着疾病的发生、发展和转归；3、有调查显示，住院患者将解除疼痛放在需求的首位；4、有效地对患者进行疼痛管理至关重要；5、疼痛评估是规范性疼痛管理的第一步，也是最关键的一步。评估-医生用药的重要依据疼痛强度疼痛的主观性-只有自己知道到底有多疼-患者疼痛的自述是疼痛评估中最重要的根据数字分级法WONG-BAKER面部表情量表0:无痛1～3:轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4～6:中度疼痛（疼痛影响睡眠但仍可自然入睡）7～10:重度疼痛（不能入睡或睡眠中惊醒，需用镇痛药物或其他手段辅助睡眠）注：适用于语言障碍、文化程度较低及儿童和老年患者疼痛评估标尺的选择疼痛等级评分评分说明无痛0无痛轻度疼痛1-3:安静平卧时基本不疼,不影响睡眠术前术后1分：搬运时会觉得疼痛被动活动时疼痛2分：更换体位时感觉疼痛主动活动时疼痛3分：翻身时疼痛平卧时会疼，有被动体位中度疼痛4-6:安静平卧时有疼痛,影响睡眠4分:间歇疼痛,对日常生活有影响,偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情5分:持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦躁6分:疼痛较重，容易被疼醒或根本无法入睡，呻吟或者呼叫重度疼痛7-10:疼痛难以忍受7分:疼痛严重,翻转不安,焦虑,有冷汗,无法入睡,注意力没法从疼痛部位分散8分:疼痛持续难忍,全身大汗9分;剧烈疼痛,不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生评分标准患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日根据疼痛分值进行再次评估。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估疼痛评估流程对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果疼痛评估流程在给患者进行疼痛评估时应注意：以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等疼痛评估注意事项疼痛评估单的设计疼痛评估的组成部分位置:1.让患者确定自己疼痛的位置。2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。3.用图片的形式来方便患者指出疼痛的位置。强度:使用有效的评估工具来评估患者的疼痛强度止痛药物：1.止痛药物名称和剂量。2.有无不良反应。相关疼痛处理措施：心理护理、体位调整、支具固定等。规范的评估与记录入院时入院后术前术日1.护士主动宣教2.请患者参与1.定时评估记录2.评分≧4分，及时通知医生，进行疼痛管理术前日10pm遵医嘱口服止疼药物，同时评估记录术日回病房后进行疼痛评估，观察患者疼痛情况，并记录术后根据患者疼痛情况和应用药物情况实时进行疼痛评估并记录。镇痛实施具体方案多模式镇痛联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，发挥镇痛药物协同或相加作用，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果降低单一用药的剂量而使副作用减少到最少提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间个体化镇痛针对某一类患者：制定统一的治疗流程针对某一个患者：分析患者特点，个体化治疗观察和评估整体身体状况及用药情况骨科多模式镇痛方案疼痛评估疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：弱阿片类(如奇曼丁：曲马多)+NSIADs1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：强阿片类药物/+辅助镇痛药反复评估、多元化疼痛管理模式、及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确保患者疼痛最小化疼痛评分4即轻度疼痛1、心理支持2、物理治疗3、药物治疗：NSIADs(如对乙酰氨基酚)六、落实患者疼痛教育疼痛管理教育流程择期手术患者入院8小时内完成首次疼痛教育术前疼痛教育术后疼痛教育贯穿于所有患者的整个住院过程疼痛管理教育内容规范患者宣教告知患者如何评估疼痛疼痛控制的重要性如何正确服用止痛药如何预防不良反应合理的使用阿片类药物不会成瘾规范患者宣教规范患者宣教规范患者宣教总结患者、家属良好的依从性护士准确的评估、专业的指导和教育医生规范化的疼痛治疗距离“无痛”还有多远我们将继续…