嘉兴市生育保险待遇申领表

单位编号：身份证号手册编号月缴费（平均）工资基数是否符合计生政策　□是　　□否生育或手术日期胎儿数被委托人（签字）联系电话嘉兴市生育保险待遇申报表单位名称：单位性质：□企业　□机关、事业姓　　名参保时间准生证编号是否异地分娩□是　　　□否就医医院分　娩□顺　产　　　　　　　□手术助产　　　　　　□剖宫产　　　　　□门　诊　　　　　　　□住　　院　　　　　　□————————□三个月以下流产　　　　□三个月以上七个月以下　　　□宫外孕手术计划生育　　　　　□放　环　　　　　　　□取　环　　　　　　　□————————流　产申报申明　　所提供信息、资料均真实有效。友情提示：请认真阅读待遇申请须知，准备所需全部资料！女职工本人签字　　　　盖　　章　　　　盖　　章　　　　年　　月　　日　　　　年　　月　　日生育保险待遇申报回执已于＿＿年＿＿月＿＿日受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位职工＿＿＿＿生育保险待遇申报。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嘉兴市社会保障事务局支付三处（盖章）单　位　意　见社保机构受理意见