妇产科手术麻醉规

妇产科手术麻醉规范与实践•第一节麻醉日常工作一、工作内容（一）手术前一天麻醉医师必须到病房访视手术病人，并作好以下工作1．阅读病历，全面了解病情与麻醉有关的情况。•2．体格检查（1）重点为神经、呼吸、循环系统以及与麻醉方法有关的情况。（2）对应检查未进行或需复查时，要直接向主管医师提出、协商处理。3．根据病人情况，行ASA评级，选择麻醉方法和麻醉前用药。•4．对危重和疑难病例应向本科上级医师汇报，进行麻醉前讨论。5．与病人或亲属做麻醉前谈话，取得理解同意后签字麻醉同意书。6．按麻醉要求，准备所用器械、监护仪、一次性用品和必须的麻醉及抢救药品等。•（二）麻醉前做好以下准备工作1．复查麻醉用具、药物、监护仪、氧气和吸引器等。2．核对病人姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。3．检查麻醉前是否用药，是否禁食6小时以上，核对血型，有无备血。•4．安慰病人，解除顾虑。5．监测血压、脉搏、呼吸、心电图和SPO2并记录在麻醉单上，必要时测体温。6．开放静脉通道。7．麻醉时检查义齿是否取下，活动牙齿应通知病人及时处理。•（三）急诊手术麻醉1．接到手术通知后，立即访视病人。2．病情评估（1）注意病情变化。（2）失血量评估和血容量补充。（3）饱胃病人应向主管医师和家属说明危险性，同时采取措施处理。•3．麻醉选择（1）病性较轻者，椎管内麻醉。（2）病情较重者，以气管插管全麻为妥。•二、麻醉期间的管理1．管理包括麻醉操作、病人生理指标的监测与调控、麻醉药和治疗用药、术中输液输血、手术步骤与麻醉与病人的关系、异常情况的治疗措施。•2．麻醉中常规监测，血压、心率、呼吸、心电图和SPO2、尿量、体温，根据需要测中心静脉压、呼末二氧化碳、血气分析及电解质等。•3．麻醉医师在麻醉与手术期间必须全面、详尽、客观、准确地及时填写麻醉记录单。•4．术毕麻醉结束，生命征恢复正常，全麻病人清醒、能完成指令动作，椎管内阻滞平面T8以下。才能由麻醉医师、手术医师和护士一起将病人送回病房，向有关医生交待麻醉经过和病情，并在麻醉记录单上签字。危重病人送ICU进行监测治疗。•5．术后镇痛依病人年龄、全身状态、手术部位及病人家属同意，可采用不同方式镇痛。保证镇痛效果即时处理发生的并发症。•第二节妇科手术麻醉一、麻醉前准备1．妇科病人常伴有贫血，低蛋白血症，麻醉前应纠正，使血红蛋白达到80g/L，以提高病人对麻醉的耐受性。手术麻醉应安排在下一次经期前。•2．急腹症病人须快速判定失血量，并同时抗休克治疗。3．对中、老年合并高血压、心脏病、糖尿病、慢支炎、肺气肿、哮喘病麻醉前应积极治疗。•4．妇科疾病常伴有腰骶部疼痛、麻醉医师应高度重视，并与腰椎间盘突出症、椎管狭窄相鉴别，有必要X线及CT检查排除，为麻醉选择提供依据，避免术后腰痛发生医疗纠纷。•5．对任何妇科病人均应评估困难气道程度以防不测。•二、麻醉方法选择（一）经腹手术麻醉1．绝大部分手术可以在椎管内麻醉下完成。为避免牵拉反应、麻醉平面要求上界达T6，下界达S5水平。（1）脊麻禁用于长时间手术和高龄及有心血管合并症病人。•（2）连续硬膜外阻滞，主张采用双管法，即取T12-L1和L3-4分别向头侧和尾侧置管，根据手术进展分别注入局麻药。（3）脊麻硬膜外阻滞联合麻醉，已受到重视并用于妇科麻醉。优点是，麻醉起效快，若手术时间延长可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间，而且还可以术后镇痛。•（4）全麻，适用于手术范围广泛，预计术中失血较多，病人一般情况较差或精神极度紧张的病人，行气管内插管控制呼吸。•（5）浅全麻与硬膜外麻醉联合，在保证完善镇痛的同时病人安睡舒适，并减轻了麻醉手术的应激反应，术毕保留硬膜外导管术后镇痛。•（二）经阴道手术的麻醉椎管内麻醉一般可满足手术需要，阻滞平面T12-S5为宜，但需注意以下几方面：1．脊麻须在阻滞平面固定后再安置病人至头低位，避免麻醉平面意外上升，影响麻醉安全。•2．由于阴道手术常在头低位和截后位下手术，可使病人中心静脉压升高、颅内压升高，心脏做功增加，静脉压升高，肺顺应性下降及功能残气量下降，因此长时间这种体位手术是最好选用全麻气管内插管。•3．术中发现病人有头面部水肿，需立即通知术者暂停手术并改为轻度头高位。4．术毕恢复体位，因双下肢静脉回流减少可出现低血压，较安全的方法是放平双腿前先使病人轻度头低位，而后再缓慢平卧位。•5．长时间截后位须注意保护肢体，避免发生肌肉及腓神经受压损，引起动静脉栓塞并发症。•（三）腹腔镜手术麻醉1．气腹会增加通气负荷，硬膜外或脊麻病人难以忍受，故以全麻最常用。•2．麻醉下应观察气腹对生理学的影响。（1）对循环系统的影响。（2）对呼吸系统的影响。（3）对内脏及体液平衡的影响。（4）对体温的影响。（5）对颅内压的影响。（6）对气栓形成的影响。•第三节产科手术麻醉一、基本要求1．必须保证产妇的安全。2．对胎儿的抑制最小。3．慎用影响宫缩的药物。4．麻醉效果确切、术后并发症少。•二、剖宫产麻醉（一）麻醉前准备1．对母胎情况做出全面评估。2．预防仰卧位低血压综合征，常规取左侧倾斜30°体位或右髋部垫高20-30°。•3．入室监测生命体征同时常规开放上肢静脉，快速补充不含糖晶体液15-20ml/kg。4．及时面罩吸氧，可增加胎盘血液灌注。•（二）麻醉选择1．局部麻醉（1）难以完全镇痛。（2）禁用或慎用于子痫和高血压产妇。（3）不适用取横切口及耻骨上腹部弧形横切口手术。•2．脊麻（1）麻醉前的考虑·妇娠晚期腰曲增加，L3处于较高位高，注意穿刺位置对麻醉平面影响较大。·由于椎管内压力高，脑脊液中蛋白质浓度降低，使游离型局麻药分子增加，脊麻平面固定慢，可能会麻醉平面意外升高产生严重低血压，胎盘血供少，严重时致胎儿窒息死亡。•（2）注意·脊麻用药需减少30%-50%。·常规产妇右髋垫高，并防止单侧阻滞。·防止平面高避免宫缩时注药或抬高床头15°注药。·脊麻给药后10-15min需60-90S测一次血压，并根据血压下降及时用升压药。•（3）局麻药常用重比重布比卡因液0.5%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml。•3．硬膜外阻滞（1）穿刺针须沿中线进入硬膜外间隙，因硬膜外静脉、脊髓动脉或脊神经根多分布于硬膜外间隙两侧损伤较少。•（2）避免宫缩时穿刺置管，因每次宫缩可使300-500ml血液进入产妇循环致椎管静脉更加怒张、误伤机会多。（3）需常规注试验量以排除全脊麻和硬膜外导管进入血管。•（4）硬膜外刺破或出血，需重新穿刺置管，只能改上一间隙，避免硬膜外导管或局麻药药入蛛网膜下腔全脊麻或再出血形成血肿。（5）硬膜外穿刺置管时，血性回流更为常见。处理：用血凝酶止血药静脉或局部止血。•（6）硬膜外注入局麻药0.3-0.5ml/S，每次注药均应回抽。（7）硬膜外阻滞起效慢，急诊手术观察时间有限而致麻醉不全。（8）术后4小时常规随访，观察麻醉恢复情况以排除硬膜外腔血肿压迫。•4．脊麻硬膜外联合阻滞常用的两种方法（1）双针双间隙·病人取左侧卧位。·先选定脊麻穿刺部（L3-4）。·再L1-2间隙穿刺位置管。·随后行L3-4蛛网膜下腔穿刺注局麻药。·必要时经导管注药满足手术要求。•（2）单间隙L3-4针内针穿刺注药再置管注药麻醉。•5．全身麻醉（1）麻醉前最好禁食、禁饮至少6小时，饱胃病人尽可能采取措施排空胃内容物。•（2）诱导前面罩吸氧3-5min或深呼吸纯氧数次，使SPO2100%。（3）静注硫贲妥钠或异丙酚，琥珀胆碱或阿曲库铵按压环状软骨快速诱导插管。•（4）产妇呼吸道粘膜充血水肿，声门口变小，行插管时选6.0-6.5mm为宜。（5）维持用药异丙酚、氧化亚氮、异氟醚。（6）脐带钳闭后方可用麻醉性镇痛药。•（7）胎盘取出后输液中加入宫缩素刺激子宫收缩。（8）手术结束前5min停用麻醉药，用高流量氧冲洗肺泡加速清醒。（9）产妇安全清醒，自主呼吸及各种保护性反射恢复后才能拔管。•三、阴式分娩麻醉（一）为减少产程中的疼痛和焦虑，可全身用药但并不理想。1．氧一氧化亚氮吸入。2．瑞芬太尼持续泵注镇痛。•（二）硬膜外阻滞分娩1．在宫缩活跃期时，初产妇宫口开5-6cm，经产妇3-4cm开始进行。2．凝血功能障碍者禁用，低血容量者禁用。•3．硬膜外置管给药前预输500-1000ml晶体液，以防麻醉起效后血压下降。4．分娩镇痛用药：0.1%-0.0625%布比卡因或0.1%-0.2%罗哌卡因芬太尼1ug/mlPCA装置。5．硬膜外给药后20-30min测血压一次，血压下降给麻黄素处理。6．麻醉平面控制在T10以内。听到，知到，悟到，做到，才能得到。