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糖尿病足的护理阿坝州林业中心医院外科高永桃学习目标糖尿病足的概念糖尿病足的流行病学糖尿病足的危害糖尿病足的发病机制糖尿病足的分级临床检查糖尿病足的预防及护理糖尿病足的目前治疗方法糖尿病足的概念1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabeticfoot,DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。发病率约5%～10%。主要表现为足部溃疡、感染、坏疽，往往给患者带来严重的精神压力。因此，在整个病足的康复过程中，护理显得尤为重要。糖尿病足的分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法:糖尿病足的Wagner分级法0级—发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级—表面溃疡，临床上无感染2级—较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎、无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级—深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎4级—缺血性溃疡局部或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变5级—全足坏疽糖尿病足的分期1期—正常的足2期—高危的足3期—溃疡的足4期—感染的足5期—坏死的足6期—不能保留的足糖尿病足的临床检查糖尿病足的诊断治疗中，除需详细了解患者的病史、症状体征外，还要涉及以下各种临床检查：1、周围神经病变的检查方法2、周围血管病变的检查方法3、足底压力检查4、皮肤温度检查5、经皮氧分压（tcpO2）的检查6、影像学检查糖尿病周围神经病变的检查1、浅感觉保护性触觉——10克尼龙丝感觉检查保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查保护性疼痛觉——局部针刺痛觉检查2、深感觉震动感觉——音叉或震动感觉阈值（VPT)检查本体位置觉——足趾屈伸位置觉检查3、植物神经检查心脏植物神经的检查——心电图节律检查皮肤汗腺功能的评价——皮肤汗腺的检查一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉足背/胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法A.B.I.定义:狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压ABI=踝部动脉收缩压(ASBP)肱部动脉收缩压(ASBP)踝肱指数(ABI)评估标准评估下肢血流ABI1.0-1.3ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI0.5ABI1.3（钙化）正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需做足趾血压测定足趾血压指数（TPI）正常TPI0.7临界值TPI0.65-0.7病变TPI0.65一、糖尿病足的主要症状糖尿病足的主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇性跛行，下肢休息痛和足部坏疽。病变早期时表现为抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是脚上可出现坏疽，创口经久不愈，坏疽可分为湿性、干性和混和性三种，坏疽严重者不得不接受截肢而致残。糖尿病足二、糖尿病足的预防与护理1、糖尿病足的预防①糖尿病人的教育和自我监测②戒烟③指导患者进行足部护理④消除已知的危险因素⑤严格控制血糖糖尿病足病预防五大关键要点（美国ADA推荐的5P原则）①(PodiatricCare)专科医护人员的定期随访和检查②(ProtectiveShoes)具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度③(PressureReduction)有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫④(ProphylacticSurgery)预防性的外科矫形手术⑤(PreventiveEducation)患者和医务人员的预防知识教育定期的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查1次足已经被证实有足病危险因素应该检查得更勤一些（每3-6个月一次）修剪趾甲在洗脚后修剪在良好光线下修剪趾甲应直剪不要剪得太短，不要太靠近皮肤若伤及皮肤，应立即到医院处理鞋袜的选择约有36%的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容注意变换体位适当参加运动经常提高下肢,以促进静脉回流，增加运动供血适当运动，每天坚持小腿和足部运动30-60分钟。避免远距离持重行走长期卧床者特别要注意保护足跟部，经常变换足部位置,或加用柔软的足垫保护禁止吸烟吸烟可致血管痉挛，加重下肢和足部缺血。吸烟的糖尿病病人下肢截肢的危险为非吸烟者的2倍。2、积极治疗糖尿病护士应向患者说明饮食治疗的重要性，使病人主动配合治疗，并指导病人正确服用降糖药或注射胰岛素，力求在较短时间内将血糖控制到接近正常水平。适当应用调脂药，降低血液高脂高凝状态。糖尿病足的治疗内科治疗①控制高血糖（胰岛素）②抗感染③扩血管抗凝溶栓④恢复神经功能⑤纠正相关急慢性并发症⑥调脂（他汀）⑦坏疽局部处理外科治疗①清创、缝合:多采用两个阶段清创及延期愈合②皮肤移植:对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植③截趾(肢):出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去3、预防和控制感染应尽量避免外界因素的损伤如抓伤、烫伤等，搞好皮肤及足部的清洁卫生，防止感染。如果有感染应及时选择有效的抗菌治疗。三、糖尿病足的护理措施1、心理护理由于本病病程长，难治愈、并发症多、支持率高等原因，易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视。因此，必须做到关心体贴病人，经常和病人谈心，使病人能坚持正确的治疗和饮食方法，树立信心，调动其积极性，增强与疾病作斗争的勇气。同时，不可忽视家属的工作，要求家属理解病人，从各方面帮助病人，使病人感受到家庭的温暖，树立战胜疾病的信心。2、饮食护理正确制订三大营养物质糖、蛋白质、脂肪在总热量中的比例，以保总热量和各种营养成分的需要，进餐应定时、定量，三餐热量分配大致为1/5、2/5、2/5。3、皮肤护理清创（循序渐进）换药（胰岛素、654-2、表皮生长因子等）新型伤口护理敷料（含银离子）4、注意小腿及足部运动锻炼方法如甩腿：将一脚垫高2cm左右，手扶椅子靠背，前后甩动另一只脚，重复10次，换另一只脚，再做10次。做椅运动：双臂在胸前交叉，坐下，起立，重复10次。5、患肢护理①抬高患肢30°～40°，以利于静脉回流，防止下肢水肿。②注意足跟和内外踝的保护，可用支架或海绵衬垫，避免压疮。③每日进行被动锻炼，以免下肢肌肉萎缩。并进行下肢足部酒精按摩，以促进下肢血液循环。④禁止下肢静脉注射，不可长时间的双腿交叉坐或远距离行走。⑤禁用电热毯、热水毯、理疗、火炉烤脚，以免烫伤。6、注意事项要穿松口袜，以免影响血液循环，无论在何处，绝不要赤足行走，也不要穿凉鞋、拖鞋及皮鞋。穿新鞋第一天不超过30分钟，要检查足部无挤压或摩擦处才能穿用。7、对感染、溃疡、坏疽部位的创面应根据情况做相应处理，保持创面清洁，坚持每日换药或冲洗。谢谢