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医疗质量及医疗安全核心制度仪陇县妇幼保健院医务科一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、医疗会诊制度五、危重患者抢救制度（孕产妇急危重症管理制度）六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、医疗查对制度九、死亡病例讨论制度十、医生值班交接班制度十一、分级护理制度十二、新技术、新业务准入管理制度十三、病历书写规范及病历管理制度十四、临床用血审核管理制度十五、医患沟通制度十六、危急值报告制度十七、医务人员主动报告医疗不良事件制度十八、新生儿安全制度十九、抗菌药物分级管理制度一、首诊负责制度（一）首诊负责制是指凡到本院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作均应承担责任的制度。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并及时规范记录书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。按规定履行相应报告制度。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录后方可离开。（四）对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应一面组织抢救，一面请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；要转院者，需科主任会诊同意并安排医务人员护送，同时与所转医院联系。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）或科主任（副主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对新入院患者，住院医师应在入院半小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（四）对危重、凝难病例，经住院医师请求，上级医师（主治医师或副主任以上医师）应临时查房，新入院的病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。（七）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，所造成的不良后果，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果的，由下级医师负责；若下级医师对上级医师的处理意见有不同见解，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。下级医师对上级医师的指示应当及时准确记录，上级医师应及时认真修改并签字。（八）院领导及职能科室，应有计划有目的地定期参加各科室查房，了解情况及存在问题，及时研究解决。三、疑难危重病例讨论制度凝难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。根据相关规定结合医院实际，制定本制度。（一）凝难危重病例探讨范畴：入院三天仍未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重复杂、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染组织抢救仍未脱离危险、涉及重大凝难手术或需要再次手术治疗的病例、住院期间有医疗纠纷争议或有争议倾向的，以及其他需要讨论的病例。（二）凝难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可几个科室联合举行。科室凝难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或主治医师以上专业技术职称的医师主持，有关医护人员参加。几个科室或院内凝难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。参加人员要进行认真讨论，尽早明确诊断，提出合理治疗方案。（三）举行凝难危重病例讨论前应充分做好准备工作。主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，提交给参加讨论的人员，并详细介绍病情及目前的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点凝点及重点要解决的问题。参加讨论的人员应针对病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议。最后由主持人总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。（四）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。（五）院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时分院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。四、医疗会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等，凡遇凝难病例，应及时申请会诊。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或医疗部长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（六）院外会诊:本院一时不能诊治的凝难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上的人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历资料，陪同病员到外院会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。（七）护理会诊：本科不能解决的护理问题，需要其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部申请，由护理部负责会诊组织协调工作，护理会诊原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。（八）应邀外出会诊：按医师外出会诊制度管理。五、危重患者抢救制度（一）危重患者的抢救，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科室值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救时，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并由有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签字。并将存根联留病历保存。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟，且医护记录相互印证吻合。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（六）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（七）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。（八）每科每日需留有1—2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。孕产妇急危重症管理制度一、设立孕产妇急危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本，转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、业务培训登记本等。二、熟练掌握高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等）、妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）、妊娠合并性传播疾病/艾滋病以及新生儿急救的基础理论。重点掌握高危孕产妇的识别及急危重症抢救知识，抢救药物药理及药物代谢动力学等抢救原则和基本知识。掌握危重孕产妇急救的基本技能，具有识别和处理异常分娩的能力，掌握静脉穿刺切开技术，心肺脑复苏，各种监护技术及其结果的识别，合理的输血输液，抢救药物合理应用，新生儿窒息复苏技能，转运途中抢救及监护技能等。三、急救小组医护人员须具备国家认可的医学专业学历、相应专业的执业资格。助产人员须具有国家认可妇产科执业医师或助产士资格，并取得《母婴保健技