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二、教学内容：一、准备医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核对床号、姓名，嘱患者排尿并询问麻药过敏史；知情同意并签字，测血压、脉搏正常。用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物品是否在有效期内，包装是否完好。主要适应证：1.胸膜腔积液明确诊断2.诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。4.液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。禁忌症：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。二、方法1.患者取坐位。患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血胸腔穿刺术教案培训内容临床技能：胸腔穿刺术授课教师职称授课方式临床教学授课对象：规范化培训轮科医师授课地方：授课时间教材名称及版本1.诊断学一、教学目的与要求：1掌握胸腔穿刺的适应症与禁忌症。2掌握胸腔穿刺的技术操作。1管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。三、常见错误及相关知识1.患者为液气胸或者气胸，如何选择穿刺点？气胸选择锁骨中线第二肋间；亦可选择腋中线第6肋间；局限性气胸根据胸片或CT定位选择。液气胸穿刺点可以选择腋中线第6肋间。2.患者常用穿刺部位存在感染，如何选择穿刺点？避开局部皮肤感染病灶。3.B超结果和X线检查结果不一致，该如何选择穿刺点？首先核对B超和X线检查是否有错误；若均为该患者的检查，核对患者检查的时间，询问检查后的诊治情况，最近检查结果更可靠；体格检查，通过胸部触诊、叩诊和听诊，结合最近检查结果，选择穿刺点。4麻醉过程中回抽为红色样液体，该如何处理？麻醉过程中若未出现突破感前出现红色液体，考虑穿刺进入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注药，退回针头，调整穿刺方向。有突破感后抽取到红色样液体，停止注药，观察红色样液体是否自凝，自凝者考虑出血所致，考虑血胸可能，若系穿刺过程中损伤肺、肋间血管所致通常可以自行止血，不需要特殊处理；但偶有损伤膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本来就有大血管破裂者，可以出现活动性出血，患者可以出现低血压甚至失血性休克，需要输液、输血，闭式引流，必要时转胸外科开胸治疗；不自凝者考虑血性胸腔积液，可继续根据临床需要抽液。5.穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降该如何处理？停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。6.穿刺抽液过程中抽到大量气体原因是什么？该如何处理？穿刺过深，伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺复张，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔针时气体漏入胸腔。2少量气胸可以观察；大量气胸需要行胸腔闭式引流术；若患者使用呼吸机，若可能的情况可以停用呼吸机辅助治疗，必须使用呼吸机辅助呼吸时，降低呼吸机参数，必要时改为高频呼吸机辅助呼吸，同时予以持续胸腔闭式引流。7.穿刺后患者出现气促，咳泡沫痰该如何处理？限制入量，利尿、扩血管、强心；必要时使用糖皮质激素；预防：引流速度不要过快，每次引流量应小于1000ml。8.如何避免穿刺过程中出现腹腔脏器损伤？避免在肩胛下角线第9肋间和液后线第8肋间以下进行穿刺。9、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸只是起暂时减压作用，开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择闭式引流。10、若穿刺时损伤肺，该如何处理？若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。11、穿刺不成功的原因有哪些？位置深度不够，管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超引导时）。12、胸穿的并发症有哪些？胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。三、讲授重点和难点:1、教学重点：穿刺的适应症与禁忌症，穿刺的步骤。2、教学难点：穿刺的过程中的注意事项四、备课主要参考书目、文献：诊断学五、思考题、复习提纲测试题：胸腔穿刺抽液或放气的量？