肺炎-内科学

Pneumonia第一节概述定义：肺炎（pneumonia）：病原微生物或其它因素所致肺实质炎症[包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等].病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物[流行病学]CAP发病率12/1000人口；NAP5～10/1000住院患者。近年来发病率有增加趋势。门诊患者肺炎病死率＜1%～5%；住院患者平均为12%；ICU约为40%。发病率和病死率高的原因：社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下、病原体变迁、新病原体出现、HAP发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加（MDR）【病因、发病机理和病理】正常呼吸道免疫防御机制：支气管内黏液-纤毛运载系统气管隆突以下保持无菌肺泡巨噬细胞引起CAP病原体入侵途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。引起NAP病原体入侵途径：①误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；②通过人工气道吸入环境中的致病菌•病原体→下呼吸道孳生繁殖→肺泡毛细血管充血+水肿+肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。•大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺组织结构和功能能恢复。•金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌→肺组织坏死（necrosis）→空洞（porosis）[分类]Classification一、按解剖学或影像学分类(byanatomy/imageology)二、按病程分类(bycourseofthedisease)三、按病原体分类（byetiology）四、按发病场所和宿主状态分类(byplaceofonset/stateofhost)1、大叶性（肺泡性）肺炎Lobarpneumonia(多为肺炎链球菌)病原菌肺段、肺叶炎变肺泡间孔（Cohn孔）肺泡炎变扩延到其它肺泡影像学特征：肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。当大量肺泡或肺腺泡充满炎性渗出物，含气支气管清晰可见(支气管充气征)。整叶肺实变少见，多为肺叶或肺段的渗出和实变。LobarPneumoniaInvolvementofanentirelunglobe2、小叶性（支气管性）肺炎Bronchopneumonia影像学特征：沿肺纹理分布小片状、斑片状阴影，密度不均匀，边缘模糊病原菌肺腺泡、肺泡炎症支气管细支气管、终末细支气管BronchoPneumoniaPatchyconsolidationinoneorseverallobes,usuallyindependentlowerorposteriorportionscenteredaroundbronchiandbronchioles3、间质性炎症Interstitialpneumonia细菌、病毒支气管壁及支气管周围肺泡壁增生、间质水肿病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等。病变在间质，呼吸道症状轻，广泛者呼吸困难严重。影像学特征：弥漫性不规则条索状网织状阴影，其间散布高密度小点状阴影InterstitialPneumoniaInflammationoftheinterstitium,includingthealveolarwallsandconnectivetissuearoundthebronchovasculartree（二）按病程分类急性、亚急性和慢性—时间界定不很明确。—临床少用。慢性肺炎—预期病变吸收时间内影像学上病变持续存在，且临床症状体征没有消退。（三）按病原体分类（病因分类）•病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义——更重要。•细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类临床上应用较为困难1.细菌性肺炎bacteria1、G﹢球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。2、G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。30年代以前，90%以上为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌肺炎有所下降，而Gˉ杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌)肺炎发生率逐年增加。2、非典型病原体肺炎军团菌、支原体和衣原体等3.病毒性肺炎virus儿童最常见。腺病毒adenovirus、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒常见。•免疫功能低下者易罹患巨细胞病毒和其他疱疹病毒肺炎;•1993年美国汉坦病毒肺炎（肺出血综合征);•2003年SARS-Co和禽流感病毒avianvirus→所致肺炎病情严重。4.真菌性肺炎fungus•致病性真菌少见，大多为条件致病性真菌。•常见念珠菌Monilia,、曲霉菌Aspergillus、隐球菌和毛霉菌。•大多为继发性（免疫抑制、长期广谱抗生素、其他危重者）•偶见健康者原发感染上述真菌。5．其他病原体所致的肺炎•如立克次体（Q热立克次体）、弓形体（鼠弓形体）、寄生虫•寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）parasite：阿米巴原虫amebicprotozoa、肺吸虫lungfluke、棘球绦虫、血吸虫6、理化因素导致的肺炎放射线损伤→放射性肺炎；胃酸吸入→化学性肺炎；吸入或内源性脂类物质产生炎症反应→类脂性肺炎不同环境、不同宿主发生肺炎病原学分布、临床表现等→各有特点；治疗和预后→亦有差异。▲目前多按获得环境分类，基于病原体流行病学调查资料，有利于指导经验性治疗。（四）按患病环境和宿主状态分类1.社区获得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumonia，CAP）：•在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。80%可门诊治疗。•肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌（3-12%）、军团菌、支原体、衣原体和病毒。Gˉ杆菌（20%，主要肺炎克雷白杆菌）。•病原体入侵途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。[病原学]细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等。近年来CAP病原谱变迁的总体情况和趋势：1.肺炎链球菌所占比例在下降，但仍是CAP最主要的病原体。2.非典型病原体所占比例在增加(40%)，单一或合并细菌感染（1/3~1/2）。3.流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是重要病原体，特别是合并COPD者。4.酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病等患者Gˉ杆菌感染增加。5.MRSA。6.新出现病原体：汉坦病毒肺出血综合征；冠状病毒—SARS。7.耐药菌普遍：耐药的肺炎链球菌（drugresistancestreptococcuspneumoniae，DRSP）对青霉素、大环内酯类、喹诺酮类耐药；流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药；卡他莫拉菌90%产β-内酰胺酶。[临床表现]细菌性肺炎症状可轻可重，决定于病原体和宿主状态。•起病急。•常见症状：咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰),伴或不伴胸痛；呼吸困难(病变范围大者)；发热；肺外症状：头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐等。•体征：呼吸频率快、肺实变体征、或胸腔积液体征[实验室和辅助检查]血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升（年老、重症、免疫抑制）→预后不佳；CRP↑、血沉↑。X线:表现呈多样性，与肺炎病期有关。早：急性—渗出性改变，肺纹理增粗、病变肺段、肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。慢性期：增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。[诊断]1）临床诊断①X线：新出现或进展性肺部浸润病变；②发热≥38℃；③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛；④肺实变体征和（或）湿性罗音；⑤WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L伴或不伴核左移。①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等——可诊断CAP。2）病原学诊断血培养（2次）、痰涂片、痰培养；纤维支气管镜下呼吸道PSB或BAL采样作病原学检测；重症CAP应做军团菌检测。2、医院获得性肺炎•HAP简称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP）：患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎，包括在医院获得感染出院48h内的肺炎。•包括呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）：是建立人工气道（气管插管/切开）和接受呼吸机48h后发生的肺炎。卫生保健相关性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP）•患病人数HAP:CAP≈1:4,在医院感染居于第一、第二位。[病原学]细菌最常见（约90%），1/3是混合菌。不同时间、基础状态、病情严重程度、地区、医院和部门，HAP的病原菌存在明显差异。•轻、中度和早发性（入院后或机械通气﹤5天）HAP：肺炎链球菌（5%～20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌常见。•重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP：多耐药的Gˉ杆菌（20%～60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；G+球菌（20%～40%）如甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistancestaphycoccusaureus，MRSA）•肺炎克雷伯、大肠杆菌流行（三代头孢的广泛应用→超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株）→晚发性HAP的重要病原。•沙雷菌污染呼吸器→HAP爆发流行。•军团菌肺炎多为散发。•厌氧菌多发生在容易误吸的基础疾病如脑中风患者。•曲霉菌、毛霉菌多发生在免疫低下宿主。•呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起婴幼儿病房HAP爆发流行。•CMV引起免疫功能低下者感染。•SARS-CoV引起高度传染性的院内感染。[流行病学]Epidemiology•HAP我国院内感染首位，欧美国家第2～4位。•全球范围HAP发病率0.5%～5.0%。•教学医院HAP发病率是非教学医院的2倍；•ICU是普通病房的数倍至数十倍；•胸腹部手术是其他手术的38倍；•机械通气是非机械通气的7～21倍。•HAP病死率为20%～50%，高于CAP的5%～6.3%。•机械通气病人中，VAP累积发病率为18%～60%。[发病机制Pathogenesis]1.误吸(aspiration)口咽部定植菌(为主要发病机制):胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径2.吸入（inhalation）含菌气溶胶是另一发病机制：3.身体远处部位的血行转移致肺(少数:免疫低下、腹腔感染、大面积烧伤)包括：静脉炎、右侧心内膜炎、细菌-胃肠道上皮粘膜-肠系膜淋巴结-肺导致误吸增加的因素：――特别是神志的改变。放射性同位素示踪方法：45％健康人睡眠中有误吸，吸入量少+机体的抵抗力强→吸入下呼吸道的病原菌难以定植，而迅速被纤毛粘液系统等防御功能清除→不引起肺部感染。住院病人误吸增加：神志改变、呼吸道装置／机械通气异常吞咽、延迟胃排空、抑制胃肠动力接受外科手术的病人酸中毒、酒精中毒、糖尿病、高血压、COPD等增加发生院内肺炎的危险。HAP肺炎以G－菌为主的可能原因(健康人口咽部分离到G－杆菌低于5%)昏迷使用抗菌药物低血压酸中毒氮质血症酗酒糖尿病白细胞增多／减少肺病鼻饲管气管插管[发病机制]G－菌口咽部定植增加进入下呼吸道机会增加上海中山医院马健：留置鼻胃管52例患者进行胃腔定植菌G-杆菌(GNB)研究发现：用质子泵抑制剂(奥美拉唑)，胃腔GNB定植率100％，未用者26％。用西米替丁的GNB定植率36％，未服用者33％.同时研究发现：口咽部肠杆菌科菌多来源于胃腔，菌群转移过程可能通过胃液返流或鼻胃管等机制，并非粪→手→口转移途径；口咽部假单胞菌属GNB也与胃腔定植有相关关系，口咽部不动杆菌可能来源于环境或口咽部固有菌经抗生素选择繁殖所致因此胃液返流、鼻胃管显著增加胃定植菌向口咽部移行的机会[发病机制]有人统计ICU中：口咽部有GNB定植者，院内肺炎发生率23％，口咽部无GNB定植者，院内肺炎发生率3.3％。[发病机制]与细菌粘附（adherence）相关的因素：细菌的特性：菌毛、纤毛、荚膜、弹性蛋白和粘多糖酶产生宿主细胞：表面蛋白和多糖环境：pH值、呼吸道分泌物中的粘蛋白细菌定植首先是通过粘附，由于电荷依