泌尿外科常见急症及处理要点

泌尿外科常见急症及处理张家港市中医医院泌尿外科钟键泌尿外科常见急症1.肾绞痛2.急性上尿路感染3.急性梗阻性肾功能衰竭4.急性尿潴留5.睾丸扭转6.泌尿系外伤一、肾绞痛肾绞痛（renalcolic）又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。特点:突然发作,剧烈疼痛,放射痛。范围：患侧腰部→输尿管→腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射时间：几或数十分钟，甚至数小时恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。肾绞痛机制：一、急性梗阻二、管壁水肿、缺血→炎性介质辅助检查B超尿路平片CTMRI肾绞痛的诊断要点：1.突然发生；2.疼痛剧烈，但可完全缓解；3.多有肾区叩击痛；4.尿常规及泌尿系B超可有阳性诊断与鉴别诊断1、急性阑尾炎/胆囊炎/胰腺炎等2、肾梗死、主动脉夹层或瘤等3、女性患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性输卵管炎等。肾绞痛处理原则镇痛除石肾绞痛的治疗（一）镇痛1、药物治疗：①：NSAIDS消炎痛、扶他林（肾功能不全时慎用）②：阿片类杜冷丁、曲马多、二氢吗啡酮。③：解痉药M受体阻滞剂：阿托品、654-2钙离子阻滞剂：硝苯地平黄体酮、坦洛新急诊处理1、解痉阿托品0.5mgim654-210mgim黄体酮20~40mgim心痛定、坦洛新2、镇痛杜冷丁50~100mgim曲马多100mgim二氢吗啡酮5~10mgim3、两者同时使用解痉药的应用1.不属于镇痛药；2.疗效不确切；3.副作用大；4.输尿管蠕动减慢；5.不主张单独使用；2、针灸及中医外治法：（1）委中刺络（2）针灸腰痛穴、昆仑穴；（3）四黄水蜜外敷；（二）外科治疗当疼痛不能缓解或结石直径大于6mm时，应考虑外科治疗措施1、ESWL2、输尿管内支架3、输尿管镜下钬激光碎石术4、PCN总攻疗法：适应症：1.结石小于6mm；2.结石表面光滑；3.结石以下尿路无梗阻；4.结石未引起尿路完全梗阻且停留局部时间少于2周；（二）排石治疗方法1.中医中药；2.每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀；3.扶他林栓剂塞肛4.a受体阻滞剂；5.溶石治疗；6.适度运动。肾绞痛诊治过程中的注意事项：（1）老人、糖尿病等高危人群应注意有无发热等脓肾表现；（2）注意有无双侧梗阻或孤立肾梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性肾绞痛的处理：B超，50%-80%，钬激光，支架二、急性上尿路感染单纯性急性肾盂肾炎：解剖、功能正常、无DM或免疫低下复杂性急性肾盂肾炎：伴增加感染或治疗失败风险的疾病致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等途径：上行、血行、淋巴、直接表现：全身症状、局部症状、尿路刺激症状白细胞管型对肾盂肾盂有诊断意义并发症坏死性乳头炎肾盂积脓肾周围脓肿肾衰竭尿毒症诊断标准尿培养阳性潜在诱发因素鉴别诊断要点：多为突然发作的急性腰痛、高热，多伴有下尿路症状。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或与泌尿外科手术有关的急性肾盂肾炎为复杂性急性肾盂肾炎。IVP、泌尿系B超及CT检查为鉴别诊断主要手段。治疗1.一般治疗2.抗感染中段尿培养+药敏早期、联合、有效、全程单纯性：首选：喹诺酮类疗程2周复杂性：联合用药疗程2周氨基糖苷类+广谱3代头孢(喹诺酮类)3.控制易感因素；4.充分引流（内支架、PCN)其它肾的急性炎症气肿性肾盂肾炎肾脓肿肾盂积脓肾周脓肿病因：结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大腹膜后病变：肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；三、急性梗阻性肾功能衰竭临床表现突然少尿或无尿腰痛或血尿等病史诊断B超首选KUBCTMRU鉴别诊断1、影像学检查是鉴别三种急性肾功能衰竭的重要手段；2、明确梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？结石？肿瘤？其他？）；治疗：1、了解全身情况，如血钾、心肺功能等，必要时需先行透析治疗；2、解除梗阻（穿刺造瘘、输尿管镜、留置尿管……）；3、护肾及对症治疗；4、治疗病因。急性尿潴留(ARU)定义分类根据病因1.梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等2.神经源性膀胱脊髓损伤,肿瘤3.药物性抗胆碱能药物等4.精神性多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生诊断病史：体格检查：辅助检查：原则解除病因恢复排尿处理1.诱导排尿2.物理疗法3.针刺疗法三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之4.导尿术5.耻骨上膀胱穿刺造瘘6.耻骨上膀胱穿刺抽尿导尿1.粘膜麻醉剂：利多卡因+石蜡油2.控制尿液导出速度3.口服坦洛新等4.膀胱训练5.一周后考虑拔管无菌操作尿管到位间歇放尿包皮翻回耻骨上膀胱穿刺造瘘术睾丸扭转定义分型鞘膜内型：常见青壮年12-18岁鞘膜外型：罕见，新生儿或1岁以内婴儿睾丸附睾间扭转本质生殖器官先天畸形夜晚或凌晨临床表现1.腹部突然出现剧痛。2.睾丸出现剧痛。3.发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸高一些。4.恶心、呕吐。5.症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。诊断病史体格检查：1.阴囊抬高试验(Prehn)阳性2.提睾反射消失：最敏感指标多普勒彩超：首选。急性附睾炎睾丸扭转发病之前性交病史尿道炎尿道狭窄曾剧烈运动（前一日）过去可能反复发作发病时逐渐红肿、疼痛突然疼痛并肿胀查体阴囊红肿热痛精索睾丸轴正常睾丸轴成横向，精索变紧阴囊抬高试验疼痛稍缓解疼痛加剧尿液检查白血病增加正常B超睾丸、附睾肿胀血流增加睾丸或附睾血流减少核素扫描增加减少鉴别诊断治疗复位越早越好，对睾丸扭转的治疗要争分夺秒，一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断地实施探查术，以保留和挽救睾丸，保护生精功能。睾丸存活的判断睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活：与扭转时间有关：扭转发生6小时内手术,睾丸存活率100%;扭转发生后6－12小时手术，睾丸存活率70%;扭转发生后１２－２４小时手术，睾丸存活率２０％；睾丸扭转发生２４小时以上手术，睾丸多无存活可能．睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90°、180°、360°和720°时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h。手术治疗1.睾丸固定：2.部分切除：3.行睾丸切除时在白膜内切除坏死组织，保留白膜等残留结构，减轻患者的心理负担。遵循原则：1.睾丸生机判断不清时一律切除；2.扭转时间24h者一律切除；3.扭转360°、时间12h或扭转720°、时间6h者一律切除。泌尿系外伤肾损伤肾脏损伤程度及分级轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤轻-中型肾损伤II浅表裂伤皮质裂伤1cm、无尿外渗无扩散的肾周血肿、局限于肾后间隙中-重型肾损伤III深度裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗重型肾损伤IV全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供美国创伤外科协会分级标准I级：肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤II级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口1.0cmIII级：肾实质裂伤1.0cm，无尿外渗IV级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉或静脉损伤V级：肾粉碎伤、肾蒂撕裂伤、肾动脉血栓形成。处理保守治疗：导尿静卧(2~3周）抗感染手术治疗：修复切除膀胱破裂病因1.直接暴力2.间接暴力3.利刃,火器损伤4.医源性损伤空虚及充盈的膀胱诊断1.临床表现休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘2.导尿实验3.膀胱造影检查治疗1.全身处理抗休克，广谱抗生素2.腹膜内型：修补膀胱，充分引流3.腹膜外型：修补膀胱，清除骨片，充分引流4.合并伤处理阴茎外伤较少见,多与尿道损伤同时发生按其损伤类型主要有：挫伤,包皮端断裂伤,刺伤,切伤，贯通伤,皮肤剥脱伤等临床表现阴茎局部皮肤可见淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱.处理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.二).阴茎断裂者需急诊手术,行阴茎断裂白膜修补术,撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术,包皮系带裂伤者需作清创缝合.三).术后应用抗生素,预防伤口感染.较为常见,如阴囊皮肤撕裂伤,睾丸破裂,睾丸及精索挤压伤等.阴囊及其内容物外伤临床表现及体征阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸触痛急诊处理1)．单纯的闭合伤.一般卧床休息,抬高阴囊,局部先冷敷后热敷,止痛药及抗生素应用.预防感染.2)．阴囊撕裂伤：尽量保留睾丸.清创缝合3)．阴囊小血肿：保守治疗,阴囊大血肿：清除血肿、结扎出血点、引流.4)．睾丸损伤：原则上应尽早手术探查.睾丸破裂口较小可行破裂缝合术,尽量保留睾丸.5)．应用TAT及抗生素预防感染.尿道损伤常见的损伤:男性青壮年多.以尿生殖膈为界分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会阴部,后者位于盆腔部.并发症:感染,狭窄,梗阻及性功能障碍病因暴力：骑跨伤，骨盆骨折；器械：医源性；化学灼伤：开放性损伤：锐器伤尿道损伤病理及分期病理尿道挫伤尿道破裂尿道断裂分期损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）前后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤1.尿道黏膜灼伤常导致尿道广泛狭窄2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位,发生尿潴留,如用力排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折．尿外渗1)前尿道破裂:a.阴茎筋膜完整,尿外渗只限在阴茎本身,表现为阴茎肿胀;b.阴茎深筋膜完整,尿外渗将在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗．2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围,腹膜外和腹膜后扩散．临床表现1休克:2疼痛和肿胀:3尿道出血:这是尿道损伤的重要症状,4排尿困难及尿潴留:5尿外渗:前尿道损伤会阴部或尿道口大出血:压迫止血;无效急诊手术.尿外渗的并发症：感染及败血症.彻底清创,充分引流.尿道狭窄：常见并发症不一定要手术重建,除非严重狭窄治疗及预后一．前尿道损伤：1．一般措施:骑跨伤往往不会大出血,否则进行手术时,还需局部压迫,控制出血．2．特殊治疗：1)．尿道挫伤:可用导尿管引流。2)．尿道裂伤：膀胱造瘘。3)．尿道裂伤伴尿外渗:引流+造瘘4)．急诊修补:操作困难,容易狭窄1．急诊处理:处理休克,控制出血。2.手术治疗:a.避免行导尿术，行膀胱造瘘术。b.尿道会师术：4~5周。c.窥视下尿道复位。d.后尿道修补术。后尿道损伤常见于医源性损伤：盆腔手术或腹膜后手术时误伤损伤类型：钳夹伤,结扎,切断和裂伤等.输尿管损伤临床表现及体征一侧输尿管被结扎：结扎后4-5日出现肾区疼痛,有的出现寒战和发热,体检可扪及触痛和肿大肾脏,双侧输尿管受阻：少尿或无尿,晚期出现尿毒症.输尿管破损者：尿外渗,发热,寒战较为明显.局部可有压痛,肌肉强直和肿块,并可伴有肿胀,尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块．处理1.尿外渗：应在腰区腹膜外作切开引流2.输尿管轻伤与不完全撕裂：输尿管导管或支架管引流．3.输尿管完全撕裂：a.新鲜创伤可将断裂端立即吻合;b.已感染,先肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术．4.输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术;可按损伤部位而定,上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏．5.输尿管有较长的缺损:可在肾盂造瘘术3~6周后,应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术．泌尿系损伤多合并有其他脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关输尿管：位置深最少见多为医源性膀胱：盆腔内充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗总结泌尿系急症在急诊工作中相对较少诊治过程中容易忽视造成漏诊对于泌尿系急症的内科治疗相对较简单内科治疗过程中处理不及时或处理不当会导致不良后果