电子输尿管软镜-宋士强

电子输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的体会青岛市城阳人民医院宋士强教授一、输尿管软镜的应用输尿管软镜结合钬激光碎石术以其微创、安全、有效的特点成为治疗肾结石的理想选择。电子输尿管软镜影像清晰度远高于纤维输尿管软镜，镜体弯曲角度大，可达180/270度。目前主要用于治疗直径20mm的肾结石和输尿管上段结石，也适用于PCNL术后残石。也可治疗20mm的肾结石，并发症少，亦达到良好的清石率，往往需分期多次碎石。我院自2013年引进输尿管软镜以来，已成功开展270余例，取得了满意的效果。二、输尿管软镜器械OlympusURF-V电子输尿管镜及成像系统前端可弯曲180/270度COOKFlexor输尿管导引鞘F12/14—F14/1635cm—45cmCOOK取石网篮科医人钬激光200um光纤四、手术过程使用Wolf8/9.8F输尿管硬镜直视下进镜，输尿管镜探查患侧输尿管并上行至肾盂，留置斑马导丝至肾盂。沿导丝置入输尿管导引鞘，留置外鞘，置入电子输尿管软镜。进镜后检查肾盂及各盏，寻找结石。控制操作手柄使镜体末端保持在0度位置（退到导引鞘内最佳），置入200um钬激光光纤，使光纤前端与镜头平齐，连接钬激光碎石机，调整能量（1.0～1.5J，10～20Hz）。调整操作手柄，开始碎石，将结石碎成1～3mm大小的碎块。较大结石碎片可用套石篮取出。术后常规留置双J管、尿管。4周后膀胱镜下拔除双J管。五、见解与体会1.关于输尿管导引鞘的使用问题：①可有效地减轻肾盂压力，保证术中冲洗速度，防止因术中出血影响视野清晰度；②其外鞘和内腔均为亲水涂层，可以提供润滑作用，减轻操作过程中软镜镜体旋转及轴向运动所带来的阻力，减少输尿管黏膜撕脱、断裂等损伤；③方便反复的套石篮取石，同时对输尿管软镜起到良好的保护作用。④如有输尿管解剖异常，输尿管导引鞘无法置入，可先留置双J管2～4周，待输尿管被动扩张后二期手术。2.碎石技巧：①激光光纤置入：使镜体末端保持在0度位置，退到导引鞘内最佳，置入光纤，使光纤前端退出视野后，再后退4mm；如镜体不宜退至鞘内，可先置入斑马导丝，将镜体取直后再小心置入光纤，如遇阻力立即停止。②无法到达结石位置或无法击打：输尿管软镜也有死角，置入激光光纤后，镜头弯曲度受限，不能到达结石位置，或因角度问题，激光光纤无法击打结石，可改变体位，拍打腰部，使结石位置改变，如无效则需改为PCNL等其他方法处理。③结石粉碎程度与取石：碎石时采用低能量、高频率，（1.0～1.5J，10～20Hz）；自结石边缘开始碎石，尽量使结石“粉末化”，利于术后排石；较大结石碎片可用套石篮取出。④术后留置双J管时间：一般4周后膀胱镜下拔除双J管，如有特殊情况如输尿管损伤、感染等，则适当延长或缩短。3.手术并发症：泌尿系结石腔镜手术均可能发生并发症，输尿管软镜手术较其他术式更为安全。①出血：输尿管软镜手术多为黏膜出血，一般无需特殊处理，如出血较多影响视野则二期手术。②感染：要重视尿源性脓毒血症、感染性休克，术前应用足量抗生素，控制尿路感染，术中降低灌注压力，缩短手术时间，可酌情应用速尿、地塞米松，术后有感染迹象时及时升级抗生素，注意感染性休克的防治。如术中发现脓肾则留置双J管，控制感染后二期手术。③损伤：与输尿管硬镜手术类似，可能发生输尿管穿孔、断裂、黏膜撕脱，如有输尿管狭窄，不可勉强。④残石：一般来讲4mm的结石称无意义残石，术中碎石应尽量“粉末化”。较大的残石可于术后1个月时再次利用软镜处理。4.软镜易损的原因分析：①暴力操作，损坏联动系统；②退镜时导引鞘前端损坏镜体外皮；③光纤损坏工作通道，置入光纤时需使镜体伸直呈0度；④钬激光损坏镜头、镜体，碎石时需使光纤伸出镜头，使用前检查光纤外皮完整；⑤消毒损坏，需环氧乙烷消毒，不可高温消毒，如需浸泡消毒，需小于20分钟；⑥镜体疲劳损耗，达到使用寿命。不足之处请各位同仁指正！谢谢大家！