输尿管软镜手术的并发症和操作

输尿管软镜手术的并发症和操作经验初步总结浙江省人民医院泌尿外科章越龙目前输尿管软镜的一些进展•1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察输尿管结石。•1971年Olympus公司设计首支有主动弯曲的输尿管软镜。•80年代以来，随着医学光学和电子学的发展,输尿管软镜工业技术有了很大的发展。•目前各种类型的输尿管软镜更是成出不穷。电子输尿管软镜的逐渐普及•电子软镜的图像采集通过镜体头部1mm大小的digitalcamera，并通过电子信号传递数字图像，自动对焦，图像更清晰，也更耐用。•纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像，图像清晰度相对差，容易有颗粒感。并且镜体反复弯曲，光导纤维容易折断损坏。•电子软镜采用镜体头部双LED-driven照明，亮度与使用寿命均比纤维软镜有很大提高。•工作通道置入器械时，电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更小，也更耐用。一项研究表明[1]：当F3.6的器械置入，纤维软镜和电子软镜弯曲度的降低分别是8%-50.6%vs0%-21.1%，经过对22例病例的操作，纤维软镜弯曲度平均降低少10度，而电子软镜并无降低。[1]RazvanMultescu,BogdanGeavlete,DragosGeorgescu,etal.Conventionalfiberopticflexibleureteroscopeversusfourthgenerationdigitalflexibleureteroscope:acriticalcomparison.JournalofEndourology.January2010,24(1):17-21.•电子软镜采用内镜保护系统（EPS），有效防止激光误激发对软镜的损害。Keith等的一项体外实验表明[2]：当光纤距离镜头分别为1.55mm（软镜伸直状态）和1.28mm（软镜弯曲状态）时，可通过软镜电子传感器的光学反馈关闭激光的激发。[2]KeithXavier,GregoryW.Hruby,etal.ClinicalEvaluationofEfficacyofNovelOpticallyActivatedDigitalEndoscopeProtectionSystemAgainstLaserEnergyDamage.Urology,Volume73,Issue1,Pages37-40•电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源线，镜体更轻，操作更便利。•电子软镜具有窄光光谱照明成像(NBI)，更有利于发现小的上尿路尿路上皮肿瘤[3]。[3]OlivierTraxer,BogdanGeavlete,etal.Narrow-bandImagingDigitalFlexibleUreteroscopyinDetectionofUpperUrinaryTractTransitional-CellCarcinoma:InitialExperience.JournalofEndourology.January2011,25(1):19-23.Olympus电子软镜Storz纤维软镜Olympus纤维软镜窄光成像普通白光成像•但虽然电子软镜能提供更好的操控性和更清晰的成像，但其镜体及头端相对较粗，在通过一些相对狭窄的输尿管腔和盏颈时可能会受限，一般需放置12F或以上的扩张鞘。可拆卸组合式输尿管软镜•光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。•一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。•但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。双通道输尿管软镜•体外实验表明[4]：相对于单通道输尿管软镜，其可提供更好的水流灌注，在置入钬激光光纤等较大的器械时，软镜弯曲度影响更小，而照明及图像清晰度两者相当。[4]HabermanK,Ortiz-AlvaradoO,ChotikawanichE,MongaM.ADual-ChannelFlexibleUreteroscope:EvaluationofDeflection,Flow,Illumination,andOptic.JEndourol.2011;25(9):1411-4.机器人输尿管软镜技术的开始•Mihir报道了一组18例患者采用机器人输尿管软镜钬激光碎石，结石平均大小为：11.9mm，软镜进入肾集合系统的平均时间为：7.3min，结石定位的平均时间为：8.7min，机器人手术的平均时间为：41.4min，以1（最差）-10（最佳）评分，机器人手术的操作稳定性得分9.0，碎石满意度得分9.2[5]。[5]MihirM.Desai,MonishAron,ArvindGanpule,etal.Roboticflexibleureteroscopyforrenalcalculi:initialclinicalexperience.JUrol.2011;186(2):563-8.机器人输尿管镜手术有以下几方面优势:•更大的摆动范围。•更稳定的器械操控。•操作时更符合人体动力学。•可远程操控。丰富的操作器械•各种型号的取石篮和抓石钳，双通道的输尿管扩张鞘等操作器械的出现，大大提高了手术操作的便利性，清石效果和手术安全性。•Nicholas回顾了1996-2008年1181例输尿管镜手术，发现随着内镜技术的进步，其发展趋势是：更纤细，弯曲度更大的输尿管软镜手术越来越普及，镍钛取石篮的应用也越来越广泛[6]。[6]NicholasT.Leone,MichaelGarcia-Roig,etal.ChangingTrendsintheUseofUreteroscopicInstrumentsfrom1996to2008.JournalofEndourology.March2010,24(3):361-365.省人医输尿管软镜手术的初步介绍•2009年年底首次购入输尿管软镜。•2010年完成输尿管软镜手术32例。•2011年完成输尿管软镜手术65例。•2012年（到6月份）完成输尿管软镜手术48例。•目前拥有四条输尿管纤维软镜，今年拟购入三条输尿管电子软镜。•曾经使用过的软镜有：Olympus输尿管纤维软镜和电子软镜，Storz输尿管纤维软镜，铂立可拆卸组合式输尿管软镜。•开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石或输尿管硬镜下逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石（最大的结石长径为4cm，分两次手术完成，结石完全清空），海绵肾肾结石，肾盂肾盏肿瘤的确诊，上尿路血尿原因的检查。输尿管软镜手术的并发症•感染性休克：发生4例。均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。•术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。•术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。（两例休克患者均有脓苔，其中一例尿常规正常，尿培养大肠埃希菌）•术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：•大量补液（万汶及林格氏液）•升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素•加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。•激素：地塞米松针10mgiv•对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。•一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。•脓肾插DJ管一月后手术，时间1小时，有感染性休克•术中出血：发生两例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。•输尿管软镜出血•输尿管的裂伤、缺血：•输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。•建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置D-J管2周后再手术。输尿管软镜手术的操作经验•输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。•本科室开展软镜技术至今共损坏了5条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：•钬激光光纤在镜体内断裂：•200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。•碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。•输尿管软镜被激光光纤打坏了裂痕•工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。•软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。•软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。•弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。•术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（ESWL、PCNL等）•对于2cm或以上的大结石处理：•大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。•肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。•可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。（术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）•碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。•输尿管软镜碎2cm大结石长径2cm左右结石两枚，手术分两次进行，第一次手术时间半小时余（患者有严重冠心病），半年后第二次手术。术前KUB术后KUB病例一术前KUB第一次术后KUB第二次手术，结石长径由1.5cm增大到1.9cm，术前尿路感染，泰能抗炎2天，术中发现尿液混浊伴絮状物，手术时间1小时，术后低热37.8度，心衰发作一次，术后第四天KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细碎结石形成的石街。术后第四天，石街男性，80岁，2月前带D-J管体外碎石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。术前KUB术前IVP病例二术后反相显示KUB术后KUB手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小结石散在细小结石术前KUB患者截瘫10余年，手术前有尿液混浊，发热，体温39度。予以留置导尿，凯福隆抗炎6天，体温正常，尿色专清。病例三术后KUB术前MRU手术时间一小时，术后无发热，一周后复查KUB，未见残留结石。•术前是否常规放置D-J管：•约50%的患者术前未放置D-J管。•明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基本放置D-J管1-2周后手术。•较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞，紧接行软镜，否则放置D-J管后2期ESWL或软镜碎石。•术前的KUB+IVP以及CT平扫很重要。•KUB+IVP能发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。•CT平扫能发现KUB不明显的阴性结石。盏颈细长