输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究

厦门大学附属第一医院泌尿外科厦门市泌尿中心段波输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究1964年，Marshall首次将输尿管软镜用于窥察输尿管病变，随后Takagi等又利用可弯曲的输尿管软镜完成了输尿管、肾盂和肾盏的窥察，从而开辟了输尿管软镜应用于泌尿系疾病诊疗的新时代。输尿管软镜经历了长达半个世纪的发展，不断地完善并逐渐成熟起来。更细的镜体更好的转向能力更清晰的成像系统较大的工作通道熟悉各种软性输尿管镜及与其相关的器械将有助于软性输尿管镜技术的操作与掌握。现代软性输尿管镜特点软镜分类成像方式不同是否可拆解镜体及末段弯曲性能软镜通道纤维镜电子镜一体式组合式全软镜末端可弯曲镜单通镜多通镜（Wolf）输尿管软镜的发展--纤维镜软镜StorzFlex-XcOlympusURF-V镜体头部芯片成像数字图像，自动对焦，更清晰的图像强大的弯曲能力更耐用、易维修直径稍粗输尿管软镜的发展—电子镜两代软镜的区别纤维软镜电子软镜成像原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高镜体直径7.5Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc）8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V）工作通道直径3.6Fr3.6Fr弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc）向上180度/向下275度（Olympus，URF-V）耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用电子软镜优势窄带成像（NBI）等辅助功能，有助于早期发现肿瘤病变；光谱颜色偏移和电子染色功能，无需特殊光源即能识别不同组织层次光源和摄像头集成，重量减轻，操作起来比纤维软镜要灵活有的电子软镜具有独特的120°可调节插入部，更方便操作。孙氏末段可弯曲软镜采用硬镜和软镜一体式设计，无需输尿管通道鞘即可进入输尿管操作，节省了手术成本【优点】可以双向弯曲；钢性镜体，同轴转向比例好；有出水通道，能降低术中肾盂压力。操作简便，学习曲线短；医生无需站立，坐位即可操作，术者的舒适度高组合式输尿管软镜采用独特的组合式设计理念，将软镜在术中、消毒过程中的易损部分，以及昂贵的成像系统，设计成可拆卸式结构。降低了维修量和维修费用也减小了因镜子损坏而使手术不能如期进行的弊端。德国POLY组合镜少刚镜-国产组合镜具有灵巧轻便、镜体纤细；4.2F工作通道可同时放置激光光纤和套石篮，碎石取石更为便利；镜体与导管鞘分离，降低耗损，维护保养更加简单方便硕通组合镜并且负压系统可以有效控制肾盂内压力，从而保证手术的安全性。术中应用负压吸引外鞘可以很好地配合各种软性输尿管镜进行碎石和其他操作带负压吸引外鞘的输尿管硬镜如何选择不同品牌的软镜直径不一，需选择相应的输尿管通道鞘（如进口鞘、国产鞘）以及各种辅助的操作设备（如导丝、网篮、支架、异物钳及活检钳等）。各单位可以根据单位的具体实情来选择不同的软镜。软镜在上尿路结石中的应用输尿管软镜用于治疗泌尿系结石的早期，各地区的泌尿系结石治疗指南主要将输尿管软镜作为直径1.5cm的输尿管上段或肾结石的治疗手段。•172014版CUA泌尿外科诊疗指南然而，随着输尿管软镜制作工艺的改进和输尿管软镜技术的日益成熟，输尿管软镜也从治疗2.0cm结石，逐步拓展至治疗2.0cm结石。•Aboumarzouk等则系统地评价了输尿管软镜治疗2.0cm输尿管上段及肾结石的临床疗效及安全性。该荟萃研究纳入了9组病例研究，共计445例输尿管上段及肾结石患者，发现平均结石清除率可高达93.7%(77%-96.7%)、其中2.0-3.0cm结石的结石清除率可高达95.7%，大于3cm结石的结石清除率达84.6%。同时，该研究发现术中、术后并发症均较轻微，少有严重并发症发生。因此，随着输尿管软镜的进步，输尿管软镜将逐渐由治疗2.0cm的输尿管上段及肾结石向治疗2.0cm的输尿管上段及肾结石发展，其在泌尿系结石的治疗领域显现出越来越重要的地位。•输尿管软镜治疗肾内结石指征的演进与扩展对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于PCNL的碎石效率。经多期手术输尿管软镜对2—4cm肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达88.2%。治疗双侧肾内多发结石情况无主要并发症发生，4/25发生发热、肉眼血尿血尿治疗下盏结石—与经皮肾镜的比较输尿管软镜碎石率稍低，但可以接受在复杂性上尿路结石中的应用•在输尿管软镜得到广泛应用的同时，对其应用的适用范围也在逐步深入。对一些传统治疗手段疗效欠佳的特殊病例，如多发肾结石、肾盏憩室结石、具有出血倾向、过度肥胖、肾脏解剖畸形、孕妇等特殊人群，输尿管软镜联合钬激光碎石术展示了其独到的技术优势。马蹄肾结石马蹄肾为两肾的下极在脊柱大血管之前相互融合，肾盂因受到肾融合的限制，不能正常旋转，输尿管越过融合部前面下行以及输尿管肾盂高位开口等因素导致引流不畅，易继发积水和结石。目前治疗方法包括ESWL,输尿管软镜、PCNL及开放手术。ESWL因侵袭性最小，在马蹄肾结石患者中广泛应用，但马蹄肾特殊的解剖结构致使结石定位困难，其次，由于输尿管肾孟高位开口，当跨过峡部时输尿管出现扭曲，自行排出结石碎片的能力明显下降。随着经皮肾镜碎石技术(PCNL)的开展，国内外学者尝试应用PCNL技术治疗马蹄肾结石。但马蹄肾异常的解剖结构使得建立经皮肾镜碎石通道较正常解剖的肾脏困难。马蹄肾位置更加靠前，经皮肾镜通道会延长。结肠多位于马蹄肾的后方，建立PCN通道伤及肠管的风险增加。马蹄肾的供应血管多从背侧进入峡部，也阻碍了经皮肾镜的应用。碎石通道建立后，由于马蹄肾较正常肾脏位置更加固定，一定程度上增加术中出血的几率。输尿管软镜的优势输尿管软镜以其可弯曲旋转的特点，可相对容易的到达肾盂及各盏，且不损害肾脏实质、临近的脏器及血管，减少了并发症的发生。术后恢复时间缩短。由于马蹄肾输尿管肾盂高位开口及输尿管跨越峡部致使碎石片排出困难，术中需选择套石篮尽可能取净结石碎片。•Molimard等回顾了输尿管软镜治疗的17例马蹄肾合并肾结石(其中PCNL失败4例、ESWL失败8例)的疗效发现SFR为88.2%；Chouaib等发现通过多期输尿管软镜手术治疗马蹄肾合并肾结石患者，其SFR可达89%。•MolimardB,Al-QahtaniS,LakmichiA,etal.Flexibleureterorenoscopywithholmiumlaserinhorseshoekidneys[J].Urology,2010,76(6);1334-1337.•ChouaibA,Al-QahtaniS,ThomaA,etal.Horseshoekidneystones;benefitofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaser[J].ProgUro1,2011,21(2);109-113.综上所述输尿管软镜治疗马蹄肾合并肾结石、盆腔异位肾结石，将避免因解剖结构异常或腹腔和盆腔脏器阻挡等因素影响ESWL治疗效果的现实，同时也可以回避PCNL穿刺过程中损伤肠管等风险，将是治疗此类解剖、位置畸形肾结石的首选治疗方案。病例软镜术前置管一期软镜碎石术后第二次软镜碎石术后第二次软镜碎石术后1月孤立肾结石•孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏，包括先天性孤立肾和对侧肾切除后或萎缩造成的功能性孤立肾。当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间早、程度重，容易导致急性肾衰，且由于起病急，肾功能损害进展快，可危及生命。因此治疗需要更加及时。开放手术腹腔镜切开取石术经皮肾镜取石术输尿管软镜碎石术孤立肾结石体外冲击波碎石ESWL作为AUA和EAU推荐的小于2cm肾结石的一线治疗方法，对于孤立肾结石其结石清除率仅为50-55%，且超过2cm以上结石则不适合于ESWL碎石。ESWL治疗虽貌似“微创”，但冲击波对肾脏实质的损伤不容忽视。冲击波可破坏血管，导致肾脏及肾周严重的急性损伤，甚至可导致瘢痕形成及部分肾单位功能的永久性损伤。由于ESWL属于间接碎石，其治疗后形成的碎石不仅形状不规则，且大小不可控，容易导致石街等并发症。腹腔镜切开取石术及开放手术创伤较大，术后存在输尿管狭窄可能。由于孤立肾为维持机体所需，长期处于代偿状态，肾皮质厚，血流丰富，血管走行异常，穿刺、扩张时容易出血，行PCNL手术的风险更是明显高于普通患者，即使是M-PCNL，依然有周围脏器损伤、术中术后大出血等并发症的可能。一项多中心PCNL治疗189例孤立肾结石研究的结果表明孤立肾患者出血率及输血率均高于双肾患者2倍以上，且术后血肌配上升更明显。El-Nahas等分析了PCNL术后严重出血的重要因素，包括多通道、上盏穿刺、鹿角形结石和孤立肾患者。相比其他治疗方法，采用输尿管软镜技术处理孤立肾结石最显著的优势为微创，而这对于孤立肾又是非常重要的。孤立肾结石的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能。并不强求术中完全取净结石。否则一是会明显延长手术时间，二是会因出血过多必须增加灌注压力以获得清晰视野，均增加术后感染的发生机会。较大的残留结石可行ESWL或二期软镜手术处理，也不应勉强一次将结石完全清除干净，以力求安全。•输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的优越性是无可置疑的，具有安全、有效、可重复性、微创且成功率较高的优点。比ESWL单一疗法更有效，排石率高;比PCNL术损伤更小，并发症少，住院时间更短。可以作为孤立肾上尿路结石、特别是孤立肾经皮肾镜术后残留结石的首选。病例57岁女性左肾巨大肿瘤右肾UPJ处结石一期行右侧RIRS术二期行左肾肿瘤根治性切除术术后术后2月复查（左肾已切除）肾盏憩室结石•肾盏憩室病因可能与先天性胚胎发育因素有关，胚胎时期输尿管芽退化吸收不全导致中肾管残留所形成;也可能与结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、肾小盏周围括约肌功能失调等相关。可发生于任何年龄，多为单侧，常发生在肾脏两极。肾盏憩室直径多≤5cm。•肾盏憩室若并发结石且腰痛、血尿、尿路感染等症状明显或反复发作者，需行手术治疗，肾盏憩室结石的形成是尿液淤积和代谢因素共同作用的结果。因此，肾盏憩室结石的治疗目的是清除结石，同时积极改善肾盏憩室的引流。•目前，微创治疗方法有ESWL,PCNL、输尿管软镜手术及腹腔镜手术。ESWL以往被认为是治疗肾盏憩室结石的首选方法，具有创伤小、并发症少等优点，但其仅击碎部分结石，不能改善憩室引流，结石碎块排出率低，且无法处理憩室囊腔，结石有可能复发。PCNL适用于结石直径1cm和位于肾脏背侧、下极憩室结石，结石清除率和症状缓解率较高，憩室如果位于前组肾盏、肾上盏则手术难度明显增加，容易出血及损伤周围脏器。腹腔镜手术适用于具有窄颈且覆盖较薄肾皮质的前组肾盏憩室，但手术时间较长，相对创伤大，对肾实质深部憩室难以定位寻找，目前尚无大量样本报道。Mitchell等了应用输尿管软镜联合钦激光治疗中上极肾盏憩室结石效果良好，但在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。Brian等建议对于肾脏上极、中部肾盏憩室结石，输尿管软镜手术应作为一线首选治疗方法。•MitchellS,HavranekE,PatelA,etal.Firstdigitalflexibleureterorenoscope;initialexperience.JEndourol,2008，22;47-50.•BrianKA,RaviM,johnK,etal.63.Endoscopic.managementofsymptomaticcalicealdiverticula;aretrospectivecomparisonofperoutaneousnephrolithotripsyandureteroscopy。JEndourol2002,16:557治疗难点：憩室颈部定位术前完善CTU或IVP检查。术中相应区域做重点寻找美兰灌注法证实憩室的定位术中逆行加压推注美蓝，可使美蓝进入憩室内，当多量的美蓝溶液进入憩室后，憩