下尿路功能障碍和腔内泌尿外科

1.前言下尿路功能障碍和腔内泌尿外科的关系在于：下尿路秀一场，障碍者给说法；路线图分两条，功能性勿遗忘。1.前言尿流动力学主旨是展示膀胱逼尿肌和尿道括约肌在贮尿期和排尿期的功能和膀胱出口梗阻状况。其功能要点口诀称为下尿路兄弟连行动指南1.前言下尿路兄弟连行动指南膀胱尿道好兄弟，和谐润泉人舒适。该出手时就出手，不该出手手脚止。出手强弱玄机朗，乱出手者妙法稀。颇难调教无能者，及早觉察未可期。1.前言非神经源性下尿路功能障碍简称下尿路功能障碍（LUTD）,神经源性LUTD的简称是神经源性膀胱，或神经性膀胱。最近有趋势将两者合并起来，着重考虑其终末功能改变。1.前言本科装备有美国、荷兰、德国产尿动力学检测仪，服务于检测和培训，是为尿动力学博物馆，欢迎参观学习。MMS和Life-tech公司的委任状2.尿动力学ABC尿动力学检查意义：1.功能性改变一般早于形态学改变；2.症状学分析与病变部位定位常不一致；3.贮尿期功能异常，如OAB、SUI，可以并存排尿期异常，如失调性排尿；4.成人排尿期功能障碍，如失调性排尿，既可表现功能性梗阻，也可表现贮尿期症状。2.尿动力学ABC为何要行尿动力学检查?1.完整了解患者下尿路和盆底功能；2.减少并发症和医疗纠纷，提高医疗教育水平，保护患者和医护人员权益；3.明确何者必须手术，何者两可，何者不必或不能手术；4.随访手术后效果和并发症原因。2.尿动力学ABC在以下有LUTD症状者尤为重要：有神经系病史（如脑卒中、帕金森病）及不能除外神经系异常者、尿流率正常但症状重者、尿流率差的年轻人、有不稳定膀胱表现者及内窥镜检查无阳性发现者。2.尿动力学ABC1.尿流率：最大尿流率（Qmax)、平均尿流率、尿流时间、尿量；2.膀胱压力容积测定（CMG）：初尿感，尿急迫，最大膀胱容量，逼尿肌最大收缩力，逼尿肌异常收缩，顺应性，漏尿点压（LPP，DLPP，SLPP）；3.压力流率测定（PFS）：逼尿肌有无功能，是否协调？PdetQmax,Qmax,Lin-PURR梗阻分级0~VI级；2.尿动力学ABCDLPP：逼尿肌LPP，低顺应性及不稳定收缩致漏尿，DLPP40，危险点（肾损害）；SLPP：压力性LPP，腹压增加致漏尿，在女性，65示内源性括约肌功能不全（ISD），100示尿道过度移动，65～100示兼而有之，TVT有效。2.尿动力学ABC4.尿道压力分布（UPP）：静态或动态,最大尿道闭合压，功能性尿道长度,利及丁试验,咳嗽试验；5.肌电图测定(EMG)：肛门,尿道,逼尿肌外括约肌失调，外括约肌痉挛；6.影像尿动力学测定(VUD)：同步测定膀胱尿道影像，有无返流，开放程度，梗阻部位；7.动态尿动力学测定(AUD)。女性尿流率CMG-PFS-EMG排尿期贮尿期显示有无梗阻显示有无梗阻显示逼尿肌过动、梗阻及括约肌协调显示括约肌过动导致急迫性尿失禁女，39岁，尿失禁及尿痛11年，带尿垫度日，尿次2-3/0，检查提示失调性排尿、膀胱过动及出口梗阻，膀胱镜检未见梗阻灶，给予巴氯芬3d后失禁消失，12d后复查，失调性排尿、疼痛及出口梗阻明显减轻。显示逼尿肌弱动、低顺应性及括约肌过动显示前列腺术后逼尿肌弱动，需尿流改道显示逼尿肌弱动，依赖腹肌用力及自家导尿显示低顺应性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括约肌协调显示低顺应性、膀胱出口梗阻、逼尿肌有反射及括约肌协调UPP分析，女性UPP分析，男性，BPH7713/974/0516，男，62岁，尿频排尿困难10年，三台机器联合检查提示前列腺中叶等增大呈双峰状改变，膀胱出口梗阻及外括约肌协调不全。MMSAndromedaLife-Tech6703，女，48岁，咳嗽后尿失禁20年，检查见呈SUI，排尿时无逼尿肌收缩，但外括约肌协调，无腹肌用力。属于无症状性逼尿肌弱动症，不能称其有赝像。3111，女，46岁，T12骨折截瘫9年（当时a），膀胱反射弧重建9年（c），反射弧起效7年，复查见逼尿肌有反射，但伴外括约肌过动及低顺应性如术后5年（b）。7581，男，39岁，L3骨折尿失禁3年，膀胱反射弧重建3年，反射弧起效2年，复查见逼尿肌有反射，伴外括约肌协调，三机联动操作。3.功能性分类解析介绍欧洲泌尿协会2008版神经性LUTD指南关于疾病的功能性分类，EurUrol发表时不提神经病变部位，但仍是基于尿动力学改变的分类。按单行本介绍按EurUrol介绍A:SUI+SO;B:DO+SOABa:DO,b:DO+SO,c:DU,d:SOabcd4.狭义LUTD之尿动力学表现狭义的下尿路功能障碍：1.膀胱过动症（OAB）；2.膀胱超敏综合征和间质性膀胱炎（HBS-IC）；3.逼尿肌弱动症（IDU）；4.括约肌过动症（ISO）。4.狭义LUTD之尿动力学表现OAB治疗流程：1.行为和物理治疗；2.药物治疗（抗M胆碱能受体药物为主：卫喜康，托特洛定）;3.药物灌注（树脂毒素即RTX，肝素，透明质酸酶等）；4.注射疗法（肉毒毒素，针对膀胱或尿道）。5.神经调节术或外科手术（膀胱扩大术）。经尿道膀胱壁肉毒素注射术自主神经传出神经受体、药物和LUTSα1d肾上腺素能受体阻滞剂（坦索罗辛）β3肾上腺素能受体激动剂（贮尿期）mirabegronM3胆碱能受体阻滞剂（排尿期）（卫喜康）GABA能受体激动剂（巴氯芬）α1a肾上腺素能受体阻滞剂（坦索罗辛）失调性排尿患者表现为外括约肌过动症失调性排尿发病机理4.狭义LUTD之尿动力学表现逼尿肌弱动症（DUA）有人称为“弱动性膀胱”（UAB），以与OAB对应。在弱动者，膀胱与逼尿肌是一致的，且与欧洲指南一致，还是本提法好。4.狭义LUTD之尿动力学表现逼尿肌弱动症（DUA）的确定需要结合排尿状况，女性在逼尿肌无收缩下依赖括约肌松弛，可以排空膀胱，有的依赖腹肌用力排尿良好，前者不必列为DUA，而后者无需对DUA加以处理。5.总结女性3500例LUTS的尿动力学结果,与ICS期相性分类不一致。提出处理路线图。特发性逼尿肌过动症IDO568例(25.9%),特发性括约肌过动症ISO453例(20.7%),逼尿肌弱动症DUA（UAB）225例(10.3%),两肌正常1101例(50.2%)。OAB首选卫喜康等药物治疗在2012年ICS42届年会及2013年首期泌尿妇科杂志（MurphyAM,KrlinRM,GoldmanHB.Treatmentofoveractivebladder:whatisonthehorizon?IntUrogynecolJ2013,24:5–13.本人微博已上传）上均获得肯定，上海多家医院代表参会，获得对女性LUTS和间质性膀胱炎等问题话语权。参会高层代表对OAB诊治众说纷纭，讨论热烈。我们意见要重视逼尿肌过动以外的LUTS原因。2002-2012，UDS7200例女性3500例神经源性LUTS两肌正常50.2%IDO25.9%ISO20.7%DUA10.3%膀胱镜检、水扩张、钾离子试验，肝素、西施泰膀胱灌注卫喜康类药物巴氯芬类药物巴氯芬，自家导尿，低频电疗，尿流改道Interstim树脂毒素灌注，肉毒毒素注射膀胱扩大，尿流改道等治疗思路膀胱疼痛综合征/IC？膀胱因素逼尿肌过度活动膀胱感觉过敏膀胱顺应性减低尿道因素尿道括约肌过度活动尿道括约肌破坏尿道内腔粘膜破坏储尿期症状膀胱因素逼尿肌收缩力下降逼尿肌老化低钾/药物/神经损伤尿道因素BPO所致BOO尿道狭窄盆底肌/尿道括约肌痉挛排尿期症状排尿后症状下尿路症状的发生机制M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).男性LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主α1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在2012EAU-LUTS治疗指南：根据男性LUTS患者症状制定有针对性的治疗策略男性BPH-BOO-LUTS路线图男性BPH-BOO-LUTS路线图男性LUTS-BOO诊治流程路线图，遵循ICS之LUTS分层及先易后难原则，加入括约肌过动的药物治疗。贮尿期和排尿期症状并存贮尿期症状为主轻度排尿期症状为主卫喜康及GABA激动剂卫喜康、坦索罗辛及GABA激动剂坦索罗辛及GABA激动剂男性LUTS-BOO患者，排除感染后尿动力学检查和膀胱镜检查，如果梗阻，考虑手术，此外考虑膀胱疼痛综合征/IC，及逼尿肌弱动症，并予相应处理。严重排尿期症状：反复尿潴留、血尿、尿路感染，并发膀胱结石，剩余尿200ml，肾积水发言情况及发言代表与主持人合影发言论文刊出在学会机关刊物上结束语迎壬辰年有感2012蛟龙游吟十三行，圣殿艳抹又浓妆。临阵磨枪犹仓促，顿挫茅塞慨尔慷。巧匠达人鲁班秀，墨海浩淼屈子昂。寄语葱茏宜抖擞，智慧愿酬星月朗。ChuangyuQu+8621-81885730qu_cy13917158892sina结束语赠送当代治学从业的座右铭：知之为知之，不知则求之，是智也。智=刀功+口功+笔功