复筛-脑卒中高危人群风险评估表

0000001脑血管病早期预警和微创干预项目脑卒中高危人群风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）现场调查纸质版一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：□城市□农村筛查员:（联系电话：）质控员:（联系电话：）1.2人口学信息姓名：性别：□男□女民族：族身份证号：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人年均收入：□5千元以下□5千-1万元□1万-2万元□2万元以上主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名:与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□配偶□其他联系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：□有□无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）现测血压（□左侧□右侧）：收缩压SBP□□□(mmHg)/舒张压DBP□□□(mmHg)是否服用降压药：□有□无2血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)：□有□无□未知确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）异常类型(可多选)：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇低是否服用降脂药：□有□无3糖尿病：□有□无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）是否服用降糖药：□有□无4心房颤动（房颤）：□有□无5吸烟史：□有□无0000001若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计），平均吸烟____支/天若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天6明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：□是□否身高:□□□cm体重:□□□.□kgBMI:□□.□kg/m2（BMI=体重/身高2）7运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是□否8脑卒中家族史□有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属□无Ⅰ既往脑卒中：□有是否住院：□是□否□无缺血性发作次数：□1次□2次□≥3次首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日出血性发作次数：□1次□2次□≥3次首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）□有□无既往TIA发作次数：□1次□2次□≥3次首次TIA发作或确诊时间：□□□□年□□月□□日末次TIA发作或确诊时间：□□□□年□□月□□日初筛结果（系统生成）风险分级□脑卒中□TIA□n≥3高危□中危□低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（此部分内容针对脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）3.1既往病史其他心脏病（可多选）□有□无□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)□甲亢性心脏病□先天性心脏病□心肌病□其他类型心脏病3.2家族史冠心病（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属高血压（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属糖尿病（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属高脂血症（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.3其他生活方式饮酒习惯□有□无饮酒史：大约□□年（按整数年计）□经常饮（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）□偶尔饮0000001膳食习惯□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜（□≥5天/周□≤2天/周）吃水果（□≥3天/周□很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周□很少或偶尔喝）口服避孕药/绝经后服用雌激素(仅限女性填写)□有□无□避孕药□雌激素服用规律性：□经常□偶尔□从未四、近2周用药信息服药用途药品种类药品名称（化学名称）4.1降压□利尿药□钙拮抗剂□β受体阻滞剂□ACEI□ARB□其他4.2降糖□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他4.3降脂□他汀类□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他4.4抗凝□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭素□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他4.5抗血小板□环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他4.6降同型半胱氨酸□叶酸□VitB12□VitB64.7中药治疗□中成药0000001□汤药4.8其他药物五、体格检查信息腰围:___cm臀围:___cm脉搏_____(次/分)心脏听诊：心律:□整齐□不齐六、实验室检验信息检查时间：□□□□年□□月□□日检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院类型检查指标数值单位标识6.1血糖6.1.1空腹血糖GLU_______mmol/L□↑/□正常/□↓6.1.2糖化血红蛋白HbA1c_______%□↑/□正常/□↓6.2血脂6.2.1甘油三酯TG_______mmol/L□↑/□正常/□↓6.2.2总胆固醇TCHO_______mmol/L□↑/□正常/□↓6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C_______mmol/L□↑/□正常/□↓6.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C_______mmol/L□↑/□正常/□↓6.3同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展)_______μmol/L□↑/□正常/□↓七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：□□□□年□□月□□日检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院检查结果：□异常□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他诊断，请详述7.2颈部血管超声检查时间：□□□□年□□月□□日检查机构：□基地医院□社区或乡镇医院检查结果：□全部正常□任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)(0=否,1=是)□□斑块数量□无(n=0)□单发（n=1）□多发（n≥2）形态(1=不规则,0=规则)□□□□□□□□□□溃疡(1=有,0=无)□□□□□□□□□□回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)□□□□□□□□□□狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;□□□□□□□□□□00000012=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）支架术（CAS）术后：□□年□□个月□□□□□□□□□□支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□□□□□内膜剥脱术（CEA）术后：□□年□□个月□□□□□□CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□八、mRS评分（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间:□□□□年□□月□□日第□□评分评估机构：□基地医院□社区或乡镇医院选项评分值□完全无症状0□尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2□中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4□严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5mRS得分