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偏瘫患者的护理查房康复医学科内容提要相关概念护理问题、措施健康教育病史汇报检查治疗护理查体、评估相关概念偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活，不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级，全瘫：肌力0～1级，瘫痪肢体完全不能活动。相关概念脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。相关概念临床上高血压可分为两类：1.原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。2.继发性高血压：又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。相关概念血压分类：正常血压（90—139/60—89mmHg），1级高血压（140—159/90—99mmHg），2级高血压（160—179/100—109mmHg），3级高血压（≥180/110mmHg），病史汇报床号:13床姓名：性别：女年龄：71岁住院号：201526990婚姻：已婚入院日期：2015年09月02日09时06分主诉：左侧偏身活动不利一月余病史汇报现病史：患者于2015年07月19日19点低头时头晕后倒地，被扶起后感头痛剧烈，伴有左侧肢体活动障碍，不能站起，无大小便失禁，无四肢麻木抽搐，被家人送至江宁同仁医院就诊，查头部CT示：右基底节区脑出血蛛网膜下腔出血，期间伴有呕吐一次，为胃内容物。后被家属转至我院神经外科收住入院，2015月07月20日下午行脑血管造影术，见：右侧豆纹动脉附近少许烟雾状血管影，未见明显动脉瘤。病史汇报于2015年07月21日上午在全麻下行开“颅血肿清除术”，经治疗后患者目前病情平稳，但遗留左侧肢体活动不利，日常生活完全依赖。曾在我科行PT、理疗、针灸等综合康复治疗一月。患者肢体功能予提高，但转移等日常生活仍依赖，为求进一步功能康复，门诊拟“偏瘫，脑血管病恢复期”收住入院。带入留置导尿。病史汇报既往史：既往有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg，目前口服非洛地平缓释片血压控制可。既往有慢性胃炎病史多年，偶有腹痛，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及其他手术史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种情况不详。护理查体T(腋温):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg神志清楚，精神可,头颅无畸形，右额发际线处有一长约12cm手术切口，愈合可，无疤痕增生。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光放射灵敏。专科检查神清，精神可。听理解正常。洼田饮水试验2级，左肩关节半脱位，左肩关节被动活动时左斜方肌明显疼痛，活动范围无受限，左髋关节屈曲时臀部肌肉酸痛，肢体运动功能评定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1级。徒手肌力评定：左上肢0级，左下肢1级。坐位平衡：1级，立位平衡：0级。左足巴氏征（-）。入院诊断诊断:1、偏瘫（左侧）2、脑血管病恢复期3、高血压3级（极高危）坠床风险评分:5分分值项目01年龄＞70岁否是身体虚弱否是意识状态清醒或深昏迷谵妄或躁动睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需要需要跌倒护理风险评分：8分分值项目01年龄＞65岁否是身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排便或排便他人协助不需需压疮护理风险评分：13分分值项目1分2分3分4分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题无明显问题----Barthel指数评分：20分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050----2洗澡50--------3修饰50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如厕1050----8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050----管路滑脱危险因素评估：4分分值项目123年龄≥75岁＜9岁意识嗜睡模糊情绪恐惧焦虑烦躁精神状态反应迟钝精神恍惚活动不能自主活动行动不稳术后开始下床活动使用助行器疼痛可耐受难以耐受沟通部分配合不配合1—3轻度疼痛4—7中度疼痛8—10重度疼痛我感到疼痛，但晚上还能入睡我感到很痛，晚上也睡不好实在太痛了，晚上根本不能入睡疼痛评分：3分辅助检查头颅CT（2015.07.19，江宁同仁医院）示：右基底节区脑出血蛛网膜下腔出血。头颅CT（2015.07.20，我院）示：右基底节区脑出血，出血量较前增加，约40-50ml。实验室检查检验结果均正常welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience基础护理•一级护理、低盐低脂普食•测血压/脉搏/呼吸tid•膀胱冲洗，会阴护理•予减重支持系统训练welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience口服用药非洛地平缓释片5mgqd迈之灵0.3gbid盐酸帕罗西汀20mgqd碳酸钙D3片0.6gqd阿普唑仑0.4mgqn百乐眠1.08gbid氯化钾注射液10mltid浓氯化钠注射液10mltid其他用药生理盐水250ml膀胱冲洗每周二次welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience康复治疗•电脑中频电治疗•下肢连动•偏瘫肢体综合训练•手功能训练+作业疗法•普通电针+普通针刺•下肢主被动电脑中频促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复，促进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经肌肉失用和废用综合征。下肢连动增加关节被动活动度，防止关节挛缩，改善心血管适应性，为直立状态做准备。偏瘫肢体功能训练促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复，促进血液循环，维持现有关节活动度，预防肌肉萎缩与各类神经肌肉失用和废用综合征。手功能训练+作业疗法锻炼上肢和手部功能的，目的是教患者日常生活活动。普通电针+普通针刺促进血液循环下肢主被动维持双下肢现有关节活动度，促进双下肢血液循环，防止肌肉萎缩，增加下肢肌肉肌力。护理问题1、焦虑-与担心疾病预后有关2、自理能力受限-与偏瘫有关3、疼痛-有疾病有关4、肢体活动障碍-与偏瘫有关5、舒适度的改变-与被动体位及保留导尿管有关6、低于机体需要量7、潜在并发症：泌尿系感染8、有导管滑脱的危险护理问题:1、焦虑-与担心疾病预后有关护理目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗。护理措施：1、热情接待患者，主动自我介绍，帮助病人了解病房设施，介绍管床医生、护士、治疗师，了解病区环境。2、评估病人的焦虑程度、原因，鼓励患者说出内心的感受，用心倾听，告知相关康复锻炼知识。3、介绍病房同病种病友，相互传授康复锻炼经验。4、多与患者进行健康宣教，让患者了解疾病相关知识，减少焦虑及紧张情绪。护理问题：2、自理能力受限-与偏瘫有关护理目标：患者住院期间基本生活所需得到满足护理措施：1、每小时巡视病房一次，主动与患者进行交流，为患者提供基本生活需求。及时解决患者的问题。2、指导患者使用传呼铃，有事及时按铃。3、评估患者自理的能力，鼓励患者自己做一些力所能及的事情，如穿衣，吃饭，洗漱等等，必要时协助患者。4、保持患者床单元整洁、干燥，及时更换污染的被服。护理问题：3、疼痛护理目标：患者疼痛较前缓解。护理措施：1、指导患者宜卧床休息，避免长时间一个体位。2、遵医嘱使用活血药物、必要时给予止痛药缓解疼痛。3、给予患者心理安慰，指导放松心态，可听音乐或与病友聊天转移注意力。护理问题：4、肢体活动障碍-与偏瘫有关护理目标：患者住院期间躯体功能有所恢复。护理措施：1、评估患者患肢活动能力，与治疗师共同制定肢体活动训练计划。2、将患肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励、夸奖，以此增加患者信心。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。护理问题：5、舒适度的改变-与被动体位及保留导尿管有关护理目标：患者感觉舒适。护理措施1、指导协助生活护理，满足患者基本需要。2、保持病房环境整洁、干燥，床单元的清洁，及时为患者更换污染的衣裤及被服。3、定时开窗通风，保持室内的空气清新。4、予良姿位摆放。5、会阴护理每天两次，洗头每周一次，每天家属予温水擦浴，增加患者舒适度。护理问题:6、低于机体需要量护理目标：患者住院期间保持营养供应。护理措施：1、指导患者家属予每日一斤蔬菜左右、米饭约3两半，牛奶1-2瓶，鸡蛋1个，约手掌大小的廋肉1块或同等份量的鱼虾等，在两餐之间可适当进食约200ml左右的果汁或水。2、根据患者血生化指标，与医生沟通，进行饮食干预，改善电解质紊乱，维持机体营养均衡。护理问题：7、潜在并发症：泌尿系感染可能护理目标：患者住院期间未发生感染。护理措施：1、保持病房环境整洁干净，每天开窗通风两次，每次30分钟。2、加强翻身拍背，每天用碘伏擦拭尿道口及外阴两次，保持尿道口的清洁干燥。3、定时更换集尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，防止尿液逆流引起感染。集尿袋位置摆放正确，应低于膀胱高度。4、观察尿液性状、颜色、量等情况，发现异常及时汇报处理。5、遵医嘱予膀胱冲洗每周两次。护理问题：8、有导管滑脱的危险护理目标：患者未发生导管滑脱。护理措施：1、认真评估患者是否存在导管滑脱的危险因素。2、做好床边交接班、每班检查导管固定在位情况，如遇特殊情况及时汇报处理并做好记录。3、对患者及家属加强宣教，使其了解预防导管滑脱的重要性以及如何预防导管滑脱，避免导管滑脱的发生。4、加强巡视，保持管道在位通畅，妥善固定，防止牵拉拖出导管，遇特殊治疗检查有医务人员陪同。5、在床头插“防止导管脱落”标志，告知家属注意导管脱落的相关注意事项。健康教育1、告知患者及家属功能训练必须在医护指导下进行，并让家属介入训练，掌握基本了康复知识和训练技能。2、心理护理适中贯穿整个病程，指导家属给予心理支持，最大限度发挥病人潜在能力，提高功能训练的水平，改善生活质量。3、在训练中，应从易到难、循序渐进、持之以恒，逐渐从被动过渡到主动运动。4、饮食给予足够热量的多纤维素食物，及时补充训练时机体消耗的能量；多吃蔬菜、水果，预防便秘。5、防止意外：训练过程中，要注意安全，防止意外损伤。