亚临床甲状腺疾病

亚临床甲状腺疾病吉林大学第二医院内分泌科沈鸿概念亚临床甲状腺疾病指血清中TSH升高或降低而外周甲状腺激素在正常范围内TSH升高外周甲状腺激素在正常范围内——亚临床甲状腺功能减退症TSH降低外周甲状腺激素在正常范围内——亚临床甲状腺功能亢进症甲状腺意外结节亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）概念：指无临床表现，血清中游离甲状腺素（FT4）水平正常，而促甲状腺素水平升高的一种表现。但临床实践发现部分亚临床甲状腺功能减退症可出现甲减症状或体征，有人称为轻微甲状腺功能减退症（轻微甲减）病因最常见原因：桥本甲状腺炎其他：甲亢治疗过度，甲减替代不足，颈部照射、碘摄入过多、甲状腺手术等均有可能导致轻微甲减2.5%健康人也可出现TSH升高患病率男性患病率2.8-4.4%，女性7.5-8.5%患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性患病率达15%有自身免疫性疾病史、甲状腺疾病家族史、头颈部肿瘤接受外照射治疗者患病率增加临床表现多无明显症状少数患者有轻微症状如：皮肤干燥，记忆力差，思维迟钝，肌无力，疲劳，怕冷、颜面眼睑浮肿，便秘，声音嘶哑等化验检查可以发现部分患者有血脂异常主要危害进展为临床甲减动脉粥样硬化和心血管疾病的危害妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育血脂异常和心脏功能异常“鹿特丹研究”：亚临床甲减与高血压、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素L-T4替代治疗可减少亚临床甲减患者血清中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇，增强心脏功能发展为临床甲减TSH水平升高和甲状腺自身抗体阳性两个因素并存的女性人群，每年4%发生临床甲减仅有TSH增高一个因素，临床甲减每年发生率3%仅有甲状腺自身抗体阳性一个因素，临床甲减每年发生率2%诊断血清TSH超过正常参考值范围的上限血清FT4正常需排除以下情况：严重疾病恢复期血清TSH水平升高，破坏性甲状腺炎的恢复期，未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全治疗治疗益处：改善甲减的临床症状预防进展为临床甲减控制血脂水平，降低动脉硬化和缺血性心脏病发生的可能性保证妊娠期母体对胎儿的甲状腺激素供应，保护后代的神经智力发育TSH5-10mIU/L是否治疗存在争议多数意见同意：如患者有甲减相关症状、血脂异常或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，试用L-T4如仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12个月随访甲状腺功能TSH大于10mIU/L在患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗起始剂量:25-50微克/天，每6-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量治疗目的：使血清TSH恢复正常治疗的危害主要危险是发生亚临床甲亢（可能导致骨质疏松和心房纤颤）老年患者及有心脏病者要权衡利弊，剂量要小筛查关于亚临床甲减的危害和干预治疗的确切效果尚缺乏定论不主张在普通人群中进行筛查可在高危人群中进行筛查高危人群：年龄大于60岁的女性；有甲状腺放射碘治疗、外放射治疗史者；有甲状腺手术史者；甲状腺功能异常史者；有1型糖尿病等自身免疫疾病病史者；有甲状腺疾病家族史者；甲状腺自身抗体阳性者美国甲状腺学会（ATA）推荐：35岁以上成人（包括男性和女性），每5年筛查一次血清TSH亚临床甲亢概念：是一种常见的甲状腺疾病，血清中促甲状腺素（TSH）低于正常或检测不到，而血清中甲状腺激素均在正常范围内为基本特征是以实验室检查指标而定义的是循环中TSH降低而甲状腺激素水平在正常范围内的一种临床病理现象患者可有不同程度的症状和体征病因引起甲亢的原因均可导致亚临床甲亢主要危害进展为临床甲亢对心血管的影响对骨代谢的影响发展为临床甲亢具有甲状腺自主高功能腺瘤的亚临床甲亢，每年4%进展为临床甲亢心血管影响TSH0.1mIU/L，21%发生房颤TSH0.1-0.4mIU/L，12%发生房颤甲亢对心脏的影响主要是工作量增加和心脏肥大骨代谢的影响甲状腺激素对骨骼的影响是增加骨的吸收和形成，前者大于后者轻度TSH降低，骨骼轻度丢失TSH明显降低，骨骼丢失明显临床表现虽然血清游离甲状腺激素水平不高，但是组织已经处于轻度的甲亢状态，可以引起一些程度不等的临床表现，足以影响生活质量患者可出现易激、失眠和疲劳、心率增快、早搏、房颤及心肌收缩和舒张功能异常还可出现骨质疏松、病理性骨折等改变诊断TSH水平降低，甲状腺激素水平在正常范围内如有临床表现，诊断更为明确分两类：TSH小于0.1mIU/L和TSH小于0.3mIU/L没有明确甲状腺疾病史且TSH小于0.1mIU/L的亚临床甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大治疗一般治疗：低碘饮食，防止过度疲劳，避免情绪波动。必要时适当给予镇静剂，解除易激和失眠等精神神经兴奋症状β受体阻滞剂：减慢心率，减轻心肌肥厚，改善心肌舒张功能，对房颤有积极治疗作用。合并心血管系统临床表现者，可酌情使用抗甲状腺药物治疗多主张：老年患者、已有轻度甲亢表现的患者以及具有心血管和骨骼系统病变危险因素者，宜采用适当抗甲状腺药物治疗治疗良性结节：TSH应低于且接近正常下限病因不清者：TSH小于0.1mIU/L，老年患者（如大于60岁），给予抗甲状腺药物治疗同时给予β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗TSH在0.1-0.3mIU/L之间的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展，可每年复查一次甲状腺意外结节尸检甲状腺结节发现率可达50.5%人群普查可触及结节的患病率为3-6%通过超声发现的非触及的甲状腺结节患病率为20-60%甲状腺结节甲状腺结节的恶性率为6%左右甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中的恶性程度最低的肿瘤下列情况提示结节恶性可能性大：年轻（小于20岁）或老年（大于70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节的处理甲状腺功能和自身抗体测定：评价甲状腺功能情况和甲状腺自身免疫情况超声：在甲状腺结节诊断中的作用筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位癌变征象：缺乏晕环征、实体或低回声、回声异质性、边缘不规则、微钙化、腺体外延伸等甲状腺穿刺细胞学检查是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段癌变诊断敏感性65-100%，特异性70-100%，准确度92-95%，美国甲状腺结节的手术率从1980年89.95%减少到1993年46.6%，同期甲状腺手术标本中的甲状腺癌从14.7%增加到32.9%常用普通注射针进行穿刺，危险性小，患者无痛苦其他甲状腺核素扫描CT、MRI等甲状腺结节处理程序穿刺细胞学检查85%可确诊：良性——随诊恶性和可疑——手术15%不可确诊↓重复穿刺50%可确诊50%不能确诊↓超声引导下再次穿刺90%可确诊10%不能确诊无危险因素——随访有危险因素——手术