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1鄂州市中心医院消毒、隔离相关制度及防控知识护理部（2015年11月修订）2目录1.消毒隔离管理制度……………………………………………………12.消毒隔离常用方法……………………………………………………33.手卫生相关概念……………………………………………………….74.消毒药械管理制度…………………………………………………….95.一次性使用无菌医疗用品管理制度…………………………106.无菌技术操作规范……………………………………………………127.传染病分类及上报……………………………………………………138.传染病患者就诊流程……………………………………………….159.医务人员职业安全防护管理制度…………………………….1710.标准预防定义、措施、防护用品介绍………………………1911.职业暴露应急预案与处置流程图……………………………2512.医疗废物处置流程3图………………………………………………2613.多重耐药菌感染预防和控制措施……………………………2714.标准预防SOP………………………………………………………..3015.接触隔离SOP………………………………………………………..3216.飞沫隔离SOP………………………………………………………..3417.空气隔离SOP………………………………………………………..3618.医院感染监测项目…………………………………………………394消毒隔离管理制度一、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。二、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。三、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。四、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。五、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。六、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。七、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入会议室、食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病患者的医用织物应专机进行常规洗涤。八、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可5选用化学方法(首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门许可证件的消毒药械进行消毒--WS310.25.4.1)。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。九、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按区域分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。十、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到“一人一用一灭菌”；与病人皮肤粘膜直接接触物品应“一人一用一消毒”，干燥保存；配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用”；多剂量注射时保证“一人一针一管一用”、严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液；抽取的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时；便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6消毒隔离常用方法1.病室应保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风，加强病房陪客管理。2.普通科室地面及物体表面每日用湿拖把擦拭地面：手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、血液病区、器官移植病房、ICU、NICU、专科ICU、血透病房、感染疾病科、口腔科门诊、急诊科、母婴同室、供应室、检验科等感染高风险科室，每天采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min；有血液体液明显污染时，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用500mg/L(1000-2000mg/L,省中心标准)有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min.3.晨间护理使用一次性扫床巾，一床一巾。4.病人的被套、床单、枕套等每周更换一次；枕芯、棉褥、床垫定期日光曝晒，也可使用床单位消毒器消毒；被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。5.无菌物品与非无菌物品分开放置，并固定位置；一次性医疗用品不得重复使用。6.医务人员工作时必须衣帽清洁整齐，进行检查或治疗前后应戴口罩、洗手。7.病房常用物品的消毒：（1）加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病房使用后的需清洗消毒物品湿式保存，原则上应送供应室清洗消毒。（2）无菌包专柜保存，大小不超过30cm×30cm×50cm,7每包内应放置化学消毒指示卡，包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效期、责任者、物品名称，有效期不超过一周，新包布应清洗去浆后再使用。（3）无菌持物钳、持物镊高压蒸汽灭菌后，干燥保存，有效期4-8小时。（4）体温表：有效氯500mg/L消毒液浸泡30min后清洗擦干备用；体温表每周大消毒一次，用肥皂水擦洗后清水冲洗放入消毒液中浸泡30分钟清洗甩至35℃以下同时放入40℃温水内，3分钟后取出检视，温差在0.2℃以上或有裂隙者，均不能再用。盛体温表的治疗盘内的纱布垫每周大消毒应更换。（5）血压计：血压计袖带定期清洗，不得有污迹；其余部分使用有效氯500mg/L消毒液擦拭。（6）听诊器：有效氯500mg/L消毒液或75%酒精棉球擦拭。（7）氧气湿化瓶的消毒要求：一人一用一消毒1）可重复使用的湿化瓶使用后先清洁，再浸泡入有效氯500mg/L消毒液中30分钟，清水冲净干燥备用。2）正在使用的湿化瓶内无菌水及一次性吸氧管每天更换。3）一次性湿化瓶不得重复使用。（8）电动吸引器的消毒要求：1）电动吸引器的管道用后浸泡于有效氯500mg/L消毒液中30分钟，清水冲净备用。2）负压瓶用后冲洗干净，放入有效氯500mg/L消毒液一8满瓶消毒30分钟，用清水冲净后再放入有效氯500mg/L消毒液200ml备用；一次性吸引瓶干燥备用。3）负压瓶的液体不宜过多，超过2/3应倒出，以免损坏马达。（9）使用后的引流袋、一次性引流瓶、一次性便器等置入医用垃圾袋，回收焚烧处理；使用后的血袋置入双层医用垃圾袋，回收至血库。（10）砂轮干燥保存，每日清洗擦干盛放容器内。（11）呼吸机的消毒：1）一次性呼吸机管道不得重复使用；可重复使用的呼吸机管道送消毒供应中心清洗消毒，有效期一周；如是被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的部分应先浸泡消毒，再清洗、消毒灭菌。2）每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水。3）呼吸器线路上的过滤器应定期检查和更换。4）气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。8.凡破伤风杆菌，产气荚膜杆菌和肝炎病毒，艾滋病病毒等污染的纱布棉球等，装入医用垃圾袋。布类等可浸泡于有效氯1000mg/L消毒剂中30-60分钟后，送洗衣房清洗消毒。9.手术室、临产室、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、血液病房、器官移植病房、ICU、NICU，专科ICU、血透病房、感染疾病科、口腔科门诊、急诊科、母婴同室、消毒供应中心、检验科等感染高风险科室每季度送检空气、物体表面、手的消毒效果监测一次。910.朊病毒污染物品和环境的消毒：首选一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后进行双层密闭封装焚烧处理；使用后的器械浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再清洁灭菌；地面和物体表面采用10000mg/L有效氯的含氯消毒液消毒，至少作用15min。11.气性坏疽污染物品和环境的消毒：使用后的器械无明显污染时采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min；地面和物体表面无明显污染时采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，有明显污染时采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭；终末处理时采用3%过氧化氢20ml/m³喷雾或过氧化氢1g/m³加热熏蒸(湿度70-90%,密闭24小时)或5%过氧乙酸2.5ml/m³喷雾（湿度20-40%）。10手卫生相关概念一、手卫生是控制医院感染的重要措施，为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员手卫生的五个重要时刻：1）直接接触每个患者前；2）进行侵入性操作、无菌操作或接触无菌物品前；3）直接接触病人后；4）撞触患者血液、体液、分泌物后；5）接触患者周围环境及物品后。四、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。五、手消毒效果1.卫生手消毒≤10cfu/cm2。2.外科手消毒≤5cfu/cm2。113.各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。12消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理办公室定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。二、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐全。三、医疗采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。四、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。五、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。六、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室予以解决。七、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证。13一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备处及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。二、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理。三、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造许可证》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》(进口)，购买前必须索取上述证件。四、设备处必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。五、设备处需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要14求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。六、一次性使用的无菌医