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新补充制度2目录十九、模糊医嘱澄清执行制度二十、患者身份识别制度二十一、腕带使用制度二十二、转科交接身份识别制度二十三、病区医用冰箱管理制度二十四、监护仪报警值设置规定二十五、患者烫伤防范管理制度二十六、患者走失防范管理制度二十七、住院患者自杀防范管理制度二十八、腹腔引流护理规范二十九、留置尿管护理规范三十、气道管理规范三十一、长期卧床／术后患者首次下床活动护理规范三十二、免疫抑制剂使用护理规范三十三、关于导管护理及引流袋更换时间的有关规定三十四、药物使用及配置时间的规定三十五、应用保护性约束管理制度与规范三十六、护理不良事件报告管理制度三十七、危重患者护理理论和技术培训考核规定三十八、抢救车与急救药品管理制度三十九、徐一院抢救车管理规范四十、徐一院长期休假返岗首日护理人员培训管理办法（试行）十九、模糊医嘱澄清执行制度1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要核查一遍。2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。3.护士接医生下达的医嘱后，认真审核查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。4.医嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。5.如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任，必要时直接汇报科主任或医务处，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果给予相应的处理。2014年06月制订执行时间：2014年06月月二十、患者身份识别制度1、为了保证医疗安全，患者就诊时必须据实告知或填写门诊病历或住院证上的身份信息，急诊身份不明患者在其床头牌上写明床号、无名氏、性别、入院时间，在病历上贴上患者就诊条。2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用二种患者识别的方法，住院患者使用姓名、住院号，门诊使用患者姓名，门诊号，对能有效沟通的患者，实行反查对，患者说出姓名，无法沟通者，反问患者陪伴的家属，确认无误后方可执行。3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程)的患者识别措施、交接程序与记录。4、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的危重和急诊抢救及留观患者使用“腕带”并执行“腕带”使用制度，，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。5、腕带信息应字迹清晰规范、准确无误、项目完整。识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。6、患者交接时需准确辨识：科室之间转接患者时应认真辨识，并填写交接记录。2014年06月制订执行时间：2014年06月月二十一、腕带使用制度1、全院统一使用腕带，在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等重点科室必须使用“腕带”。2、护士在使用腕带时，正确填写腕带信息：姓名、年龄、性别、床号、住院号、诊断、科室、过敏史（XX药物过敏），字迹清晰、准确规范，实行双人核对，确认腕带填写各项内容。3、给患者佩戴腕带并宣教，佩戴时注意书写方向向外，松紧度放入1-2手指为宜，注意肢端血运及皮肤完整性，宣教目的确保核实患者身份。4、使用腕带确认患者身份，让患者或家属说出自己姓名，并与腕带信息确认。5、佩戴顺序：正常情况按左腕—右腕—左脚踝—右脚踝顺序，新生儿戴于手腕和脚腕。6、护士在使用腕带作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏遗失需更新时，同样需经两人核对。7、班班交接，随时观察，标识无脱落，字迹清晰。8、病人从急诊科入院或转科，接收科室及时更换、完善腕带信息。9、确认患者出院结账，解除腕带，出院。10、将腕带使用纳入护理质量考核内容。2014年06月制订执行时间：2014年06月二十二、转科交接身份识别制度1.患者转科后医护人员需重新识别患者身份，已佩戴腕带者，更换腕带，更新腕带信息。2.患者手术前，病房护士认真查对，做好术前准备，与手术室护士交接床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前使用药物情况等，填写交接单，无误后方可进入手术室。3.手术患者进入手术室前，由病房护士再次核对患者“腕带”信息：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等。4.患者手术后，手术室医护人员与病区做好病情、药品及物品的交接，填写交接单，无误后方可离开。5.急诊、ICU、手术室、病房间交接患者时，评估病情给予保护，一般患者由护士或陪检人员转运，危重患者由医护人员护送，出示患者病历，认真与科室医护人员核对腕带，交接患者的诊断、治疗、护理、过敏史、饮食、用药、皮肤、管道，药品、物品等，填写交接单，无误后方可离开。2014年06月制订执行时间：2014年06月二十三、病区医用冰箱管理制度1．冰箱要设专人管理，冰箱内仅限保存药品。2．冰箱内药物分类放置，药品标签清楚，有基数，班班进行清点、检查，登记《医用冰箱清点交接本》。3．冰箱内放置专用温度计，班班查看记录。4．冰箱内药品做到无过期、无受潮、无丢失。2014年06月制订执行时间：2014年06月二十四、监护仪报警值设置规定1.生命体征在正常范围内，报警设置为：心率：下限60次/分，上限100次/分；呼吸：下限12次/分，上限24次/分；指脉氧：下限95%，上限100%；血压：收缩压：下限90mmHg，上限140mmHg，舒张压：下限60mmHg，上限90mmHg。2.生命体征异常者：①根据医嘱、病情设置。②根据异常值设置。收缩压高者：上限为目前收缩压加5%；舒张压高者：上限为目前舒张压加5%；低血压者：收缩压下限为目前收缩压减5%，舒张压下限为目前舒张压减5%；指脉氧过低时，下限为当前值减5%；心率、呼吸过快时，上限为当前值加5%；心率、呼吸减慢时，下限为当前值减5%。2015年01月制订执行时间：2015年03月二十五、患者烫伤防范管理制度1．既往有烫伤史、意识障碍、感觉迟钝、使用保暖用具、使用医疗电器、进行热疗患者为高危烫伤患者。2．高危烫伤患者加强安全教育，实施防烫伤措施，避免直接接触过高热源。3．在病区配餐间微波炉及开水炉、洗澡间设置防烫伤的醒目标识。4．妥善放置热水瓶，定期检查热水瓶质量，防止烫伤患者。5．对需要沐浴的患者做好正确沐浴告知，65岁以上患者或有感知觉异常的患者必须要有家属陪同。6．患者及家属不得擅自使用热水袋或暖宝等取暖设施，必要时在医护人员指导下使用。7．护理人员严格执行热敷或热疗操作规程，预防在治疗过程中发生烫伤。手术室护理人员严格执行高频电刀操作规程，预防手术患者发生意外烫伤。2015年1月制订2015年1月执行二十六、患者走失防范管理制度1．初步筛查为老年痴呆症者、有走失史、卒中后认知功能障碍者为高危走失患者。2．加强安全、防走失教育，实施防走失措施。3．防走失的措施：手腕系腕带，腕带上标注病区联系电话，加强巡视，班班预警交接。2015年1月制订2015年1月执行二十七、住院患者自杀防范管理制度1．有精神病史、患有预后不良疾病、既往有自杀史等视为高危自杀倾向患者。2．分析患者可能自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激。3．对有自杀倾向的患者，责任护士需了解病情，及时报告护士长及管床医生，必要时报告护理部，班班交接。4．制定并落实防范措施，加强与患者及家属有效沟通，告知家属潜在的安全风险，使其高度重视，并专人陪护。5．加强病区物品、药品管理，对剪刀、绳索、体温表、注射器等危险品及毒麻药品应严格交接班，消除自杀隐患。6．加强巡视，密切关注患者的心理变化及自杀可疑行为。2015年1月制订2015年1月执行二十八、腹腔引流护理规范1．一般护理：留置引流管接引流袋或负压吸引及灌洗液，根据医嘱和病情调整负压及灌洗液速度。若腹腔灌注治疗药物，则根据医嘱保留一段时间后接引流袋。引流管接头上5cm处贴管道标识，引流袋右上角贴更换时间，测量并记录置入长度或外露长度。2．妥善固定：引流管出口处一般有缝线固定，引流袋固定床边，翻身时避免牵拉。3．保持引流通畅：引流期间密切观察引流管通畅情况，定时检查引流管有无折叠、扭曲或受压，有无脱出，负压吸引装置是否失控，如出现引流不畅、引流液少于灌洗液，应查找原因，如为阻塞引起，及时用生理盐水低压冲洗吸引管，调整负压及冲洗速度或采用挤压引流管来保持引流通畅。挤压引流管方法：一手用力压住远离腹腔段引流管10-15cm处使引流管闭塞，另一手握成半拳状挤压靠近腹腔段引流管，即示指、中指、无名指、小指指腹及大鱼际肌用力、快速挤压引流管，然后两手同时松开，由于重力作用腹腔内积液可自引流管排出，反复操作，此操作产生的瞬间负压可达到0.01MPa。4．密切观察引流液颜色、性状及量：术后24小时内引流量较多，因含有较多血液或脓液、颜色较深、较混浊，48-72小时后,引流量变少、颜色由浓变淡。如术后引流液中血液不见减少反而增多或为新鲜血液，或在引流过程中引流液突然发生性质改变，血液增多，颜色变深或引出胆汁、食物残渣、粪渣等，说明有活动性出2015年01月制订2015年01月执行血或发生胆瘘、肠瘘，应及时报告医生，协助处理。5．预防感染：抗返流引流袋每周更换1次，普通引流袋和负压球每周更换2次。引流袋不落地，患者下床活动时引流袋低于引流口。6．健康教育：向患者及家属讲解引流管的目的、注意事项，告知不能自行拔管。7．拔管指征：根据医嘱，一般为引流液减少或没有引流液时拔管。8．记录：班班交接引流管长度、引流液的色、质、量，记录于护理记录单。二十九、留置尿管护理规范1.严格执行无菌操作原则及操作规范。2.手术患者的导尿在手术室进行，时间为患者麻醉完成后。3.留置尿管期间根据病情指导患者每日饮水2000-3000ml，留置尿管期间不常规进行膀胱冲洗。4.保持引流通畅，避免尿管受压、扭曲，尿袋位置低于膀胱，尿管有标识、置管时间、置管者。短期留置尿管（≤3日）患者，留置尿管期间不做夹管训练。5.留置尿管期间，保持会阴清洁，做好尿道口护理，观察尿色、性状，遵医嘱记录尿量。6.首次放尿＜1000ml。硅胶气囊导尿管更换1次/4周，乳胶气囊导尿管更换1次/2周，尿袋更换1次/周(或根据产品说明书)。7.拔除尿管前，让患者多饮水，使膀胱充盈，当患者有尿意时，将气囊或水囊抽空，嘱患者自行排尿，使尿管自行冲出。参考文献：1．中华人民共和国卫生部编.临床护理实践指南[M].第1版.北京:人民军医出版社,2011.11-12.2.留置尿管的指南20132014年10月制订2015年01月执行三十、气道管理规范【位置】人工气道导管尖端位于隆突上2~4cm。判断导管位置方法：1．肺部听诊：听诊双肺可闻及呼吸音，呼吸音对称。2．视：①看胸廓起伏存在，双侧起伏对称。②机械通气患者：观察呼吸机流速波形，ＥtCO2。3．检查：①Ｘ线；②纤维支气管镜。护理：1．妥善固定：选择合适的固定方法，气管切开患者前三天系带松紧度为可容一指，三天后可适当放松至可容两指，但应避免滑脱。妥善固定呼吸机管路，留有一定的活动空间，避免牵拉。2．观察导管插入深度：观察并记录导管插入深度，班班交接。变动体位后检查导管插入深度，如有异常，及时汇报处理。3．呼吸机管路中冷凝水及时倾倒，避免增加管路重量，牵拉管路。【保持气道通畅】1．按需吸痰，定时评估吸痰指征①呼吸机提示气道压力升高。②呼吸机显示人机对抗。③病人出现明显呛咳，人工气道内可见痰液。2013年1月制订2013年1月执行④肺部听诊可闻及痰鸣音。⑤SpO2下降２个百分点（非急