VTE住院患者相关评估量表医学知识讲解讲义

1VTE住院患者相关评估量表医学知识讲解2临床中现在使用的VTE评估量表Caprini评估量表Padua评估量表Wells—DVT评估量表Wells—PE评估量表Geneva—PE评估量表RAPT-DVT评估量表门诊Khorana评估量表PESI评估量表1.评估患者VTE风险，用于VTE预防2.怀疑已存在DVT/PE的患者，评估临床可能性，用于VTE的诊断3.PE预后评估Rogers评估量表3DVT风险评估工具Caprini评估量表4Caprini评估量表的由来•JosephA.Caprini博士简介：–1965年毕业于美国Drexel大学医学院–现为美国Evanston医院教授–迄今共发表VTE相关研究文献385篇Caprini血栓风险评估量表由美国外科博士JosephA.Caprini设计1.Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该量表JosephA.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,authoroftheDeepVeinThrombosis(DVT)RiskAssessmen56Caprini评估量表已应用于临床20多年3.CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatientcare.DisMon.2005,51:70-8.对Caprini风险评估模型进行了更新2005年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*患者风险评估2009年密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型1988年Caprini教授基于临床经验和研究结果开展了DVT风险评估项目2012年7Caprini评估量表已被广泛验证，纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者作者验证的患者群文献ArcelusJI,etal.1991内科SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.CapriniJA,etal.2001内科和外科SeminHematol.2001,38:12-9.ZakaiNA,etal.2004内科JThrombHaemost.2004,2:2156-61.SeruyaM,etal.2008外科PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.PannucciCJ,etal.2011外科JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.ZhouHX,etal.2012内科和外科(四川大学华西医院)ThrombRes.2012Nov;130(5):735-404.H.-X.Zhouetal.ThrombosisResearch130(2012)735–74082012ACCP9指南对Caprini风险预测评估模型的评价：尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危；该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini评分模型被ACCP指南采纳，并对其进行了评价2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.9目前已有CapriniAPP10Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者。但对于内科患者，Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），因此是否有更简便适用于内科患者VTE风险评估的量表？1112Rogers评估量表的由来SelwynO.RogersJr.,M.D.,M.PH.布莱根妇女医院外科5.JAmCollSurg.2007Jun;204(6):1211-21.建立该模型的数据来源于183,069例外科患者（2002-2004年间的128个医疗中心）。但是该模型建立后，缺乏充分的临床验证该评分在2007年建立，并发表于《美国外科医师学会杂志》(JAmCollSurg)13Rogers评估量表组成及评分风险因素得分风险因素得分除外内分泌手术外的手术类型女性1呼吸系统及血液系统9男性0胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复7癌症广泛转移2动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2口腔，上颚手术4术前血钠145mmol/L2胃肠4术前72h内输注红细胞悬液4个单位2体表手术3机械通气2疝气2切口分级（清洁/污染）1美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积≤38%13,4,52术前胆红素1.0mg/dL121呼吸困难110白蛋白水平≤3.5mg/dL1工作RVU（相对价值单位）急诊117310-172100ACCP9VTE分级普外科大手术，胸部手术或血管手术Rogers评分非常低危7低危7-10中危10高危NA2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.14对Rogers评估量表的评价一：2012ACCP9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：不够简单易用模型建立的数据来源本身有缺陷：•纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预防措施的患者。模型建立后没有被充分的临床验证。二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU）2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.15DVT风险评估工具Padua评估量表16Padua评估量表的由来Padua评估量表由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科协同完成：•心胸血管学•内科•临床和实验部•临床流行病学部Padua大学对以往的内科住院患者VTE风险评估模型进行回顾，并在其基础上进行发展。意大利Padua（帕多瓦）大学6.JournalofThrombosisandHaemostasis,8:2450–245717Padua评估量表组成及评分7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防指南》18Padua评估量表：经临床验证显示有很好的预估价值一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率：7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S1180例内科患者60.3%为VTE低危（评分＜4分）39.7%为VTE高危（评分≥4分）0.3%患者发生VTE随访90天11%患者发生VTE随访90天未接受预防192015《内科住院患者VTE预防的中国专家建议》关于VTE风险评估量表8.中华老年杂志.2015;34(4):345-352•我国今年更新发布的《专家建议》也采用了Padua评估量表；•但同时进行了归纳总结，指出以下患者均属于VTE高危，需采取VTE预防措施：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：–呼吸衰竭–COPD急性加重–急性脑梗死–心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）–急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）–ACS–VTE病史–恶性肿瘤–炎性肠病–慢性肾脏疾病–下肢静脉曲张–肥胖（BMI30kg/m2）–年龄＞75岁应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗202012ACCP9指南对Padua评估量表的评价尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S21门诊Khorana评估量表DVT风险评估工具22门诊Khorana评估量表：评估化疗相关的门诊患者VTE风险9.Blood.2008May15;111(10):4902-7DepartmentofMedicine,UniversityofRochester,NYAlokA.Khorana博士在2008年，由AlokKhorana博士和他的同事共同设计，评估化疗相关的门诊患者VTE风险。2013年，调整后被美国临床肿瘤学会（ASCO）采用，评估化疗相关VTE风险。23门诊Khorana评估量表患者特征分值癌症发生的位置：非常高风险的癌症类型：胃，胰腺，脑，2高风险的癌症类型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾1化疗前的血小板计数≥350,000/uL1血红蛋白水平＜10g/dL,或在使用红细胞生长因子1化疗前白细胞计数＞11,000/uL1BMI≥35kg/m21高风险：≥3分中等风险：1~2分低风险：0分2013ASCO推荐的修改的Khorana评估量表用于化疗相关的VTE风险评估10.JCOJune10,2013vol.31no.172189-220424小结：如何进行VTE风险评估？•对于外科住院患者：建议使用Caprini评估量表评估VTE风险；•对于内科住院患者：–使用Padua评估量表评估VTE风险；–Caprini评估量表也可以用内科VTE风险，但Padua评估量表用于内科更为简单•对于门诊患者：–Khorana评估量表25VTE诊断评估量表的意义•尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生VTE。早期发现并积极治疗结局可能更好，如何早期发现VTE？–并非所有患者都需要接受影像学检查（超声/CT）：•更经济和同样有效的方法是运用评估量表结合实验室检查，提高诊断率的同时又不过多增加经济负担–目前临床应用的VTE诊断评估量表：Wells—DVT评估量表Wells—PE评估量表RAPT—DVT评估量表Geneva评估量表26DVT诊断工具Wells—DVT评估量表27Wells—DVT评估量表的由来•1995年Dr.PhilWells等在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法；11.:1326-30•经过修正后，被广泛验证并应用至今Dr.PhilWellsSeniorScientist,ClinicalEpidemiologyProgramOttawaHospitalResearchInstitute资深科学家，临床流行病学项目渥太华医院研究所28Wells—DVT评估量表组成及评分病史及临床表现分数肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准总分为各项之和临床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分13.中华外科杂志2012;50(7):611-614.29Wells—DVT评估量表在DVT诊断流程中的意义：1.指导诊断过程2.结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）DVT可能性评估低度可能中、高度可能D-二聚体检测超声检查阳性阴性排除诊断超声检查阳性阴性排除诊断诊断成立阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性排除诊断诊断成立13.中华外科杂志2012;50(7):611-614.根据Wells-DVT评分DVT诊断流程：30DVT诊断工具RAPT—DVT评估量表31RAPT—DVT评估量表：专门针对创伤患者的DVT诊断量表•Wells—DVT评估量表：主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否同样适用于创伤患者？–创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？•RAPT—DVT评估量表：没有根据患者的临床表现，而是根据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。32RAPT—DVT评估量表的由来Greenfield,