常见产后出血原因治疗及护理分析

常见产后出血原因治疗及护理分析[摘要]总结在本院住院分娩的若干例分娩产妇为观察对象，将胎儿出生后24h内出血量≥500ml定为产后出血，产后出血的护理干预措施，主要包括重视产前的检查及保健；产时科学的处理产程，减少危险因素，对症处理及积极配合急救，产后细心观察，并加强生活、心理护理，是医务人员预防和减少产后出血发生的主要措施。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，也是产科休克的主要原因，根据报道约1/3的产妇死亡直接与产科出血有关，因此了解产后出血的定义，掌握引起产后出血的原因及治疗极其重要。引起产后出血的原因，主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力性出血占首位、占产后出血总数的70-80%。[关键词]治疗措施、控制感染、产后出血护理产后出血是我国产科分娩期严重的并发症，位于引起我国产妇死亡的首位，其发病率占分娩总数2%-3%，无论是世界卫生组织报告的资料，还是我国孕产妇死亡监测结果，均显示产后出血是产妇死亡的首位原因，临床稍微忽略或处理不当，救治不力，往往造成产妇死亡，因此降低产后出血的发生率是产科面临的主要课题，预防和控制产后出血是基层医护人员的一项主要工作，本研究针对产后出血实施的治疗措施，控制感染护理干预进行了总结，现报告如下：1、临床资料A2012年1月至2013年1月本院分娩产妇5168例，发生产后出血152例，产后出血发生率为2.94%，发生产后出血的病例经积极治疗，无1例死亡，在152例产后出血产妇中最小年龄18岁，最大39岁，初产妇72例，经产妇80例，孕周为29+4～44+2周孕，出血量≥500～1000ml105例，＞1000～2000ml32例，＞2000～3000ml12例，＞3000ml3例，均符合胎儿娩出后24h内阴道出血量≥500ml的产后出血诊断标准。B治疗结果152例产妇产后出血原因分析，宫缩乏力112例，胎盘因素19例，软产道损伤20例，在积极治疗效果下无1例死亡。一、产后出血的原因1、子宫收缩乏力，是产后出血的主要原因，约占产后出血总数的70%以上导致宫缩乏力的全身性因素有产程过长、难产所致产妇体力衰竭或精神紧张均可引起产后子宫收缩乏力、子宫本身因素、孕期子宫过度膨胀如羊水过多、双胎或多胎妊娠巨大儿等均可使子宫肌层过度伸展，以致于在产后子宫肌肉的收缩及缩复作用均受影响，子宫肌层的退行性变、子宫肌层的水肿，影响肌肉的收缩子宫肌层较大面积的血液渗入，如胎盘早剥的子宫胎盘卒中，可影响局部肌层的收缩子宫下段血窦开放，如前置胎盘时胎盘剥离后，由于下段肌层薄收缩力差，血窦往往不易关闭，而发生出血，子宫壁间肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良等因素均可影响子宫收缩，子宫收缩不协调时可使出血、血块积于宫腔内影响子宫的收缩，另外少数子宫肌肉催产素受体缺少，应用某些药物或酸中毒时子宫肌层对宫缩剂不敏感可发生大出血，子宫外局部因素，由于膀胱受压时间长而产生的尿潴留可影响子宫的收缩医源性因素全身麻醉可影响子宫收缩，妊高征时应用大剂量的镇静及解痉药物均可抑制子宫收缩。2、胎盘因素(1)胎盘剥离不全，多见于宫缩乏力或胎盘未剥离，而过早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分自宫壁剥离，由于部分胎盘尚未剥离，剥离面血窦开放引起出血不止。(2)胎盘全部剥离滞留，由于宫缩乏力，膀胱膨胀等因素。影响胎盘从宫壁全部剥离后未能排出潴留在宫腔内影响子宫收缩。(3)胎盘嵌顿：由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口形成狭窄环，使全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内影响宫缩引起出血。(4)胎盘粘连：子宫内膜炎症及多次人工流产导致子宫内膜损伤是胎盘粘连的常见原因。(5)胎盘植入：由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为植入，植入分为完全性与部分性，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。(6)胎盘和或胎膜残留：部分胎盘小叶副胎盘及部分胎膜残留于宫腔内影响子宫收缩，常因过早牵拉脐带，过早用力揉挤子宫所致。3、软产道损伤，宫缩过强过频，急产致软产道来不及扩张或扩张不良，且胎儿先露，未能按正常分娩机转进行接产者来不及保护会阴软产道损伤，过早行会阴切开术也可引起失血多，致软产道损伤，胎儿过大或先露异常使产道宫颈部位承受压力过大软产道畸形或异常致软产道伸展性差也可使软产道损伤，产道血肿由于分娩造成产道深部血管撕裂，甚至自发性破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿，可发生于外阴阴道阔韧带甚至沿腹膜后上达肾区，严重者可致失血性休克危及生命。常见原因有会阴阴道伤口缝合不佳，止血不彻底或漏缝已回缩的血管，分娩异常，如急产、滞产第二产程延长等。4、凝血功能障碍，是较少见的原因，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性盆血、血友病重症肝炎等严重的肝功能异常，后者常因重度妊高症、重型胎盘早剥羊水栓塞，死胎滞留过长及严重的宫内或全身感染等引起的播散性血管内凝血。[治疗]治疗原因为针对原因迅速止血，补充血容量，纠正休克及防治感染。二、止血1、胎盘因素出血的处理若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿，排空膀胱用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。胎盘植入的处理，可行子宫切除术若出血不多，需保留子宫者可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳，残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除，胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。2、子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法(1)刺激子宫收缩，按摩子宫止血有经腹按摩法、腹部阴道双手按摩法、直接按摩子宫法(2)宫缩剂的应用：常用的宫缩剂有催产素、麦角新碱，近年来又应用前列腺素，催产素为首选可行肌肉静脉及宫体直接注射，也可加入液体中静脉滴注一般应用10-20u宫体注射，同时应用10-20u加入10%葡萄糖中缓慢静脉滴注、麦角新碱主要经肌肉注射或宫体直接注射，要确定在注射时未进入血管，以免引起血压骤升。心脏病、高血压患者慎用，或口服米索前列醇200-600ug或卡前甲酯栓1mg直接置入宫腔内或肛门给药。(3)纱条填塞宫腔法：用长6m宽6-7mm的无菌纱条在生理盐水中浸湿后挤干用手或卵圆钳将纱条自子宫底部不留空隙的，均匀的填塞，且要塞紧，填塞后剩余的纱条留于阴道内于24小时内取出，取出前应先应用宫缩剂，注意预防感染。(4)凝血酶纱布条填塞宫腔法凝血酶4000u加入生理盐水50-100ml中，浸湿纱布条，用卵圆钳将纱布自宫底放入宫腔，1-2小时后取出，取出前再应用宫缩剂。(5)子宫及盆腔血管结扎法常用的方法有子宫动脉上行支或子宫动脉结扎法盆腔血管和髂内动脉结扎法。(6)次全子宫切除术结扎盆腔血管仍不能控制出血者剖宫产后出血难以控制，产妇又不想再生育者可行次全子宫切除术。(7)腹主动脉阻断紧急情况时可先作腹主动脉阻断减少出血量后再行其他处理。3、软产道损伤所致出血的处理对外阴阴道及宫颈的裂伤，可进行缝合止血，宫颈裂伤缝合第一针应在顶端稍上方间断缝合，最后一针距宫颈外口0.5cm处，阴道裂伤缝合时第一针应超过顶端0.5cm连续缝合不留死腔，不穿透直肠，彻底止血，会阴裂伤缝合按解剖部位分层缝合，结扎止血。4、凝血功能障碍出血的处理如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌症，在妊娠早期尽早人工流产术终止妊娠，妊娠中期发现者，应积极治疗。早期去除病因，尽量减少产后出血的发生，对分娩期已有出血者，应输新鲜血或成分输血，羊水栓塞并发DIC所致大出血应尽用肝素，为防止肾衰应大剂量使用扩血管类升压药及鲜血人体白蛋白，改善肾脏微循环，死胎并发DIC应在化验室指标监测下用肝素。三、补充血容量立即建立静脉通路，输血、输液对失血过多休克的严重病例在吸氧的同时，立即用12号16号留置针头，从正中静脉穿刺，及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度力求穿刺一次成功，因为随着时间延长，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期，从失代偿期进入弥漫性血管内疑血期，耽误时间有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡，输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。四、护理方法1、心理护理通过举办孕妇培训班，定期开展讲座等形式，对孕妇及其家属进行分娩期知识宣教，消除孕妇的恐惧及焦虑心理，特别是对于消除孕妇及分娩疼痛的恐惧，做好孕期健康宣教，指导孕妇合理饮食，避免巨大儿产生。建立良好的护患关系，制定个性化的宣教方案：护理人员在护理过程中始终要以和蔼的态度，亲切的语言与患者交流，使患者产生信任感，理解患者心情，鼓励患者讲述心中困恼。根据不同患者文化程度的不同，选择适当的交流方法。采取发放学习资料等方式向患者及其家属针对性的讲述生殖系统解剖生理，使患者术前对病情有初步了解。术前详细介绍手术医生，手术室设备及麻醉方式，术中可能出现的症状及应对方法等，通过宣教使患者达到初步理解的目的。2、密切观察病情变化密切注意患者出血量及血液凝固情况，观察脉搏、血压、呼吸、子宫复旧、尿量、宫缩情况，观察会阴切口、肝门是否有坠胀感出现。行宫底检查时，应按摩子宫，将官腔内积血挤出，利于子宫收缩。保持静脉输液通畅，精确测量出血量，详细做好危重症护理记录。3、饮食护理产妇因产后出血多体质虚弱，抵抗力低下，给予高维生素、高能量、高蛋白质、低盐、易消化的食物，采取少量多餐，及时补充水分的方式进行，注意保持病房空气新鲜流通，病房布置整洁舒适，温度、湿度适宜，嘱产妇注意休息，保持会阴部清洁。4、预防感染护理对会阴有损失患者及留置导尿管患者，每日行2次会阴清洗消毒，同时密切观察各项生命体征及恶露情况，及时发现感染征象并采取措施治疗。五、结果1、从上诉临床资料可以看出，产后出血原因子宫收缩乏力，位居首位。导致子宫收缩乏力常见因素有产时精神过度紧张，产时过度疲劳，子宫张力过大，产程过长，前置胎盘，胎护理干预对高龄妇科肿瘤患者睡眠状况及生活质量的影响胎盘早剥等。胎盘因素居第2位。包括胎盘残留，胎盘粘连，胎盘滞留，胎盘植入等。软产道损伤居第3位，包括胎儿过大，先露异常，软产道异常，阴道助产操作不当等。凝血功能障碍居第4位。2、治疗效果及不良反应发生情况对156例产后出血的产妇行对症治疗，同时对来我院接检查的孕妇进行健康宣教以预防产后出血的发生。156例孕妇均止血良好，未见明显不良反应发生。六、讨论产后出血为产科常见并发症之一，为导致孕产妇死亡的重要原因。临床通常将胎儿娩出后24h内出血量≥500ml视为产后出血。子宫收缩乏力或胎盘胎膜未完全娩出时，子宫无法很好地收缩，血管无法关闭，容易造成产后储蓄。子宫体、子宫颈、阴道、外阴等处软产道因分娩而撕裂，也是造成产后出血的重要原因。此外，胎盘因素、凝血功能障碍也是造成产后出血的原因之一。本组研究中，子宫收缩乏力为导致产后出血的主要原因，且出血量以500—1000ml居多，产后2h出血量居多，自然分娩发生产后出血几率较高。在护理过程中，应针对相应出血原因，积极止血，配合医生采取有效措施抢救。综上所述，对孕产妇行相关怀孕及生产知识的健康教育，采取心理护理、饮食护理等多种护理措施对产后出血孕妇进行护理，可有效提高产后出血抢救成功率，减少并发症的发生，值得临床推广应用。[参考文献]1、《妇产科学》李荷莲主编人民卫生出版社20002、《妇产科学》第五版乐杰主编人民卫生出版社20013、《现代分娩学》人民卫生出版社王者楷李法升刘长青主编1998