建筑工程一切险投保单

建筑工程一切险投保单投保单编号：投保人名称地址联系人联系电话组织机构代码工程名称工程项目类型工程地址工程地址邮政编码工程合同关系方名称地址是否被保险人被保险人组织机构代码所有人承包人分承包人工程监理人其他关系方物质损失保险标的项目币种保险金额费率（‰）保险费特约保险标的施工用机具已经存在于工地的财产清理残骸费用保险金额（大写）（）第三者责任责任限额项目币种责任限额费率（‰）保险费特种危险赔偿限额危险种类币种赔偿限额地震、海啸洪水、暴雨、风暴、台风免赔设定建筑期限自年月日零时起至年月日二十四时止其中，含天试车、考核期自年月日零时起至年月日二十四时止保险期间自年月日零时起至年月日二十四时止其中，含天试车、考核期自年月日零时起至年月日二十四时止是否投保保证期保险□是□否如是，请列明保证期期限及是何保证期条款。总保险费（大写）（）（）缴费时间/方式适用主条款附加条款特别约定争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：□诉讼□仲裁，仲裁机构______________________投保附件□工程合同□承包金额明细表□工程设计书□工程进度表□工程地质报告□工地略图□其它___________________________________________________________________共_____份相关保险情况以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果工程承包人是否有同类工程的施工经验及工程承包人专业资质□是□否投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：□是□否如是，请注明保险单号________________________________________________________________被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表□无出险时间损失金额出险原因改进措施保险人（保险公司）提示本投保单为建筑工程一切险保险合同的组成部分。请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。投保人签章：投保日期：年月日以下内容由保险公司填写是否续保□是上年保单号____________________________□否业务来源□代理业务名称及代码________________________________（□专业□兼业□个人）□经纪业务名称及代码________________________经纪费率_____□直销业务□电话业务□网上业务□其他（）经办人及代码：_____________联系电话：__________________核保人及代码：___________________日期：__________________