合肥市男职工生育保险待遇申请表

合肥市男职工生育保险待遇申请表备注：携带职工社会保障卡、结婚证（及复印件）、婴儿出生证明（及复印件）、住院发票、出院小结。1、生育医疗费补贴：职工经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构审核人签字和盖章、生殖保健服务证（或生育证）办理申报。2、护理假补贴：生殖保健服务证、光荣证（及复印件）、配偶户口本（及复印件）办理申报。职工姓名社会保障卡号联系电话单位编码单位名称职工配偶姓名职工配偶身份证号结婚证号申请项目□生育医疗费补贴□护理假补贴生殖服务证号（或生育证号）怀孕时间生育时间光荣证号生育医院名称职工配偶户籍地居（村）委会审核意见：职工配偶：就业是□否□参加社会保险（城镇居民医疗保险）是□否□参加新型农村合作医疗是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工配偶户籍地社会保险经办机构审核意见：职工配偶：参加生育保险是□否□城镇居民医疗保险是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工配偶户籍地新型农村合作医疗办公室审核意见：职工配偶：参加新型农村合作医疗是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工单位审核意见：职工配偶：就业是□否□参加生育保险（城镇居民医疗保险）是□否□参加新型农村合作医疗是□否□（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日