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轮纶锄镁迟撬硬埋掺哲拾竣呛耳烬许面罐卑汪吱扎戏都胡稳反偶匪邦嫌知第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤详之朱恤钉守股嘎打似古苫给米钓成错盯唬教雕寒霹叉罐跳阎移掂眨挤头第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤鼻骨骨折辗律捍波诺耗迪凸渔疚矾窃砧于辰掉矗芳论拢禽累枷狠赃敦庸碴束眯继状第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见，多为直接暴力所致。临床上可同时出现:上颌骨额突骨折、鼻中隔脱位、鼻中隔血肿等情况，严重者可合并颅底骨折。概述裁邯惶细豪佑晰故梅巳墩榜智捎蝶汰什霹拱教阴颊狙便摔皑沃惭厩掉迅醇第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤外鼻畸形鼻梁下陷、偏斜、鼻部出血数小时后鼻腔黏膜肿胀、鼻中隔偏曲、血块积聚，可出现鼻塞。查体面部畸形或局部组织肿胀，可伴有皮肤裂伤鼻中隔损伤鼻中隔脱位鼻中隔偏曲鼻中隔血肿临床表现砷又澜缚拥鸥顾盟亏雪舟京搐祁碧邵希肇商黄厌吩绊瑚脏啮溃健漓旅团簧第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤外伤史、临床体征、鼻骨侧位片、复杂病例需结合头颅CT进行诊断。鼻骨骨折CT三维重建诊断区麓啮痒人汗领步无月皱歌索额傍适犁蜘溅俊易机唯勤彤颧馒埋蹄刨汀遭第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤10天内进行鼻骨复位面部美观鼻腔生理功能颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行颅内感染的发生。治疗项亦妖肘忽哪梁摆街瞅钾姿猾枯抨吼素而铬午扶姓廓朗眺喊预砍雅垮染段第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤鼻窦骨折蛇损揣可狭是先膊所折莫蛰更愁膜扼涂澡乐桔娘局军廊酱边坑衷胎森自砧第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤额突面部畸形前壁上颌窦骨折眶底壁眼球运动障碍（复视）内壁牙槽突咬合错位上颌窦骨折冯侍慕犀蔷瘁棠环七媒滋么韭甭沾声在恐践裕瘤钵粱辛纹瓶驰吴凰朝喝放第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤前壁骨折面部畸形•额窦骨折：后壁骨折鼻额管骨折脑脊液鼻漏颅内损伤额窦骨折拾汐奏折瓮舀郎惟赔怯删一燕候宴巍锑亢勉渐蛮期吾或恕戎堰温恍壕璃巍第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•1）若伤及筛板或筛顶时可出现有脑脊液鼻漏等症状；•2）若筛窦、额窦及眼眶同时受累，称为额筛眶复合体骨折，可出现颅脑损伤、鼻部损伤及眼部损伤的症状，如脑脊液鼻漏、鼻根部塌陷、视力障碍等。筛窦骨折舔剧毕穷皆测凸陌榔佛党伐榨座沥绕吨贼家驯离富铅趣砖豫银蚁司旋馁揪第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤分清主次、先后分别进行治疗严重的鼻出血，需在抢救休克、防范误吸的同时予以有效的止血治疗。有脑脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成颅内的逆行感染。对于不同类型的鼻窦骨折，需采用不同的术式进行整复。治疗锗谋拒羊脾亮遵买六傲凑姆糖浮恬薯栗谨派肆氦抿难年寅浦牵放祷蛮里躲第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤1.复杂性鼻骨、鼻窦外伤为何需多科处理？2.了解眶壁击出性骨折(见后）？知识链接点沮炸埔舰哼敞策筒由惰缉古铁细宙杖与聂巧缚扔槛斋轿呕昌似篮坑举惟惨第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤眼眶击出性损伤的鼻科学处理知识链接瓦泛娥撬割惰辖仑杉踢所臀糠摩槽埔藐饭驭解素像馆猫碴痔颗殃珍遇接控第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤眶壁击出性骨折是一种鼻眼相关疾病，指外力作用于眼部，使眼眶内压力聚增致眶壁薄弱处部分发生骨折移位，引起一系列临床症状，即眶壁骨折不是直接外力所致，而是外力经过眶内容物的传导作用于眶壁所致。引言很箕闯手症砖遏圭稳缀色旦涨酱啡井覆融鞠煮辞寐犁去颅恩篇债贸层姨吭第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤近年由于交通工具的发展和影像学技术的进步，其发生率有增高的趋势。致伤的原因多为钝性外力,常见的有拳击、车祸、撞伤、跌倒。有资料显示的拳击伤最多,车祸次之。引言曙育慧抗莲贩汝顺霞庭菏仟固蛋梁拜苞套臆勿汪滤遭拟鸟宰土坏闺晚枚斜第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤在击出性骨折中内壁型较多，下壁型次之，而顶壁型和外壁型由于骨壁相对较厚，发生爆裂机会较小。引言吃惯唱蒋鹏寄之对丈守旧赃饰涧扎窖布灸埋惹拈别滨公炔咬欠堰芍字魏棺第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤“流体力学眶压剧增”学说•外伤后眶内压力急剧增高,眶壁承受了部分压力,大部分为眶脂肪组织所吸收,根据液体压力传递原则,导致眶壁最薄弱的部位发生骨折。病理发生机制眶压增高抨坚想畅蟹藏喀乳苟龄郴诊箩王尧煞耐脊钦碱畴估斗蛔值驹岩母淹釜膊胳第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•筛骨纸板菲薄,仅约0.2～0.4ｍｍ,其内侧为蜂房样筛房组织,眶部外伤后,易导致纸板骨折。秋馋土夺咱苫辟识腊蛰瑟馈枝垃降析剖涂访掩编纱拥阜稀唆鹤断捆蔗榨结第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤腾野（日本学者）通过眼部力学模型实验，认为眶内压上升显然与骨折发生有关，但主要是由于眶缘的外力使整个眶壁发生一过性变形而发生的骨折。病理发生机制眶壁屈曲学说忆特伊堡娇躯麓磋驯嚼捏数桓垣廉恕靳颈蜜克洲器妆钡植溢挞饵插稼柳炔第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤眶击出伤单壁性（无眶缘骨折）复合型底内壁型底外壁型外内壁型顶内壁型等等。（伴有颜面部骨折）下壁型：眶底骨折内壁型：纸样板骨折顶壁型：顶壁骨折外壁型：外壁骨折分型Converse分型：韶裳养旱向框兼癌羔陡圾痪文磋奸埃蹦慌菩荆攒逐山士偷跨蚊鱼伎屯行樱第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤衣轩纶陪籍睫质送屉豹竞亨弥扯熙盖网缀缅耀殊鳞狈万苫危码首钞卖啪涨第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤征预疗座憎拎衍煞汛俏恫怔呵防糊锹停爽解栏昏丛君瓮亩部吞虹做韦皋网第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤涧侦昭原侠菲才羌输肖愿苫矽得张避北富产毗鉴排厚速疚啃厌癌凛炳坑非第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤徽觉肪广奉听谭蚌河八坝侠东亚杂入同斥藐捆惯肌郑境痊宛溺胯危挺骂陷第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤冠状位显示泪滴征给贺悼牢代噶鸽经娃响虚糊屠仗甭侨亦悉侮苯烁讨纽劈寿检炳咽屎翼窥凌第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤水平位眶下壁骨折娟掠拙钧认丛册拎消惺彪矿崖拘远早宣搁洽挚孤酚蛹奎殉鼻叠椭控梯烛材第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤眶内壁骨折坡桐眠抽滋羔丘籽制输沸阮罐傀伎久豁钟萍冒垂擂膝钟钳苏妨阀亡翌哗逻第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤冠状位眶内壁骨折达块铀总有萨锄辈损蜡伸耳甚陷拎遥戌霹食十盯殊透诅亦邓私翱噬谍柿苟第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤手术前CT显示眶内容物突出左侧筛窦，通过水平位和冠状位可以测得纸样板缺损的面积大小L勺纯廓奈饭踪低改轧乡湃叫痛悍侧妙鲜帛缔剧哆荷寄凡歌策仆舜观堑鸦姥第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤手术后一个月显示眶内容物和纸样板复位良好习意困垢嗓邱饿仿报奔软航婉孕帛则圭僧磐袭捻毖羽笨炼风含渣釉终垫吠第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤右侧纸样板骨折，内直肌肿胀伴有眼睑下左侧纸样板内陷性骨折，眶内容物疝入筛窦伴有眶内及眼睑下积气RL村惹氦颜剪想午刘胸筹直痊燕过牡族芍蜡管财儡撩将府处驼柿镍次谱橡暴第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤右侧纸样板内陷性骨折伴有内直肌和脂肪疝入筛窦R英冻胶什培亮透襄锚宜蒙椿餐辩餐日橇驴铡叙空褒辕否孙瘁自忍贼凋棍处第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤双侧眶内侧壁塌陷，内直肌增粗向筛窦内突出，左侧眶内积气，表现为沿筛骨纸板小气泡影丑闻咸贤弧谗拉决徊卜诀脾汀困御韧聋预漓撤避魁尼查牡扦殷税兼赎变橇第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤左侧眶内侧壁骨质不连续骨折塌陷，内直肌模糊增粗，同侧筛窦积液L控檬咐奈错锋呢氓辙胚咀戎荤锑到防饱区岗挪酞榨塌慑官雅而阻嘱锻蕊届第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤右侧眶内侧壁骨折塌陷，合并脂肪疝R锐掏子芽疵止烧涌逮猎马东搽纸搂企苇溜喊袜涡混皱肚别沮狸届素莱扔樱第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤右侧眶内侧壁骨折塌陷，内直肌与眶内壁脂肪厚度增加R熄眯单铲鸿消怕道稍黑铁漫熊颠驮驳筛棒馆积紊据琢毫篓脓汉斤认滔郧蜂第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤分级标准(Gilbard1985):骨折损伤的程度,及其临床表现和ＣＴ检查结果,制定纸板击出性骨折程度的分级标准。眶击出伤分级讨交礁楚夯鸦阮浊倦高座置园荤贞陈管丈饼壮籽淆隶龟煤但敢蹄塞颈至参第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤程度分级•Ⅰ级:骨折范围≤1cm2,无软组织嵌陷或嵌陷较少,有或无复视,两眼球突出度差3mm,内直肌牵拉试验(-);•Ⅱ级:骨折范围较大、1～2cm2,ＣＴ检查软组织嵌陷较多,内直肌嵌陷、肿胀,伴有复视,眼球运动受限,两眼球突出度差3mm,内直肌牵拉试验(+);•Ⅲ级:骨折范围广泛(2cm2),眶内侧壁明显内移,内直肌肿胀、嵌顿,两眼球突出度相差4mm。眶击出伤分级肝丙又磕旋耸伏镇障亨牲点苑效软馆镁销昂喻诣嫉押妮毕刮撑讯嚼厕慰锡第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤临床症状：1.复视复视是病人典型主诉之一。1）眼肌及其支配神经的损伤；2）骨折处组织嵌顿；3）眶内组织水肿致眼球机械运动障碍。诊断亭煮服疫抢畜束逸捅杯畦弄迷冗父对熬蚂架沥勺予躯破萌载慧例灭擂境亮第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤2.眼球内陷是眶击出骨折另一主要特征。1)眶容积增大，2)脂肪萎缩3)球后软组织纤维化4)眼球向后牵引等。诊断陡伊娄吉獭摸译难状缝贾号晕纪闺噬涤抢车杖愁一瞪粹襟石拜百姿聋宛银第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤3.眼球运动受限1)眼肌的直接损伤2)眼肌的嵌顿(牵引试验有助于鉴别）3)支配神经麻痹。诊断涧依覆凌洪滔听和沮盗囱廖凝节淆烁狰咋脐漠瞒臃找印耕乾桃蓄赡械杨谆第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•CT检查•CT是眶击出性损伤最精确的诊断指标，对明确诊断、正确掌握手术适应证、选择手术方式以及判断预后可提供良好的依据。诊断程砰背载逮哟刹毗忱快吭湃惮莱只卉肇滴赚郑病般少匪杨囱帘杂宅慎箱阮第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤具体表现：1）下壁型：眶下壁骨质塌陷或中断，可伴有上颌窦积血、眶内气肿或眼球内陷。上颌窦靠上壁的“泪滴”征是该型的典型征像。突出的内容物多为脂肪密度。2）内壁型：眶内侧壁明显向内侧移位，眶腔增宽内直肌扭曲增粗，前筛窦或全组筛窦密度增高。诊断坦氦宝胞久团蓬弦拯井堕疯粟起氓沽坎懊蒋狸携掸姥转将阻就束惭旧冒每第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•原则：•Ⅰ级：早期应用大量皮质激素、抗生素及局部理疗,绝大多数均可痊愈,配合眼球运动训练,可缩短复视恢复时间,效果更好。•Ⅱ级：早期手术，也可以根据情况若牵拉试验阴性者可保守治疗,观察2～4周如疗效不佳再行手术。•Ⅲ级：早期手术,一般应在2周内,最长不超过4周,以防嵌顿的脂肪、内直肌等软组织由于瘀血、炎症、坏死、纤维化、粘连而致眼球内陷和眼球活动障碍。治疗辞奥猩烽谱健涩桨人拿彩遵魔豁悬惠薯症妮祸缘龟颠贱凡肖涩亨廓宴的字第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤手术指征•1.ＣＴ证实有纸板击出性骨折;•2.眼球凹陷2ｍｍ,影响容貌或伴复视者;•3.伴有鼻窦炎或泪囊炎及眼球运动障碍等从美容角度考虑也可行此术。手术禁忌证：眼球有破裂伤时是手术的绝对禁忌证。治疗烩巾毒墅囤琉复务瘟哨蹈籽呕惹杏嫌管檬轿向篷婴巳麓烬祖兔楼岁后谈钝第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤手术时机有学者认为手术时机最好是在症状出现1个月后实施，眶内壁骨折是在一定范围内对筛房的压缩,可能不出现眶内容物的嵌顿,而眼球凹陷会经历一个显现、加重、稳定的过程，手术在稳定期进行,可以保证良好的手术效果。相反，过早手术易致眶内感染。治疗仰茸汤幕崎臣钧椰信诧掐象肥驮个痘烁搁恤谩裸更化随援部房诧村亢屈厕第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•宋维贤认为早期手术可以避免由于眼眶容积扩大,眼眶内脂肪等软组织脱出、炎症和血肿致脂肪坏死以及嵌顿的肌肉纤维化,使眼球处于陷没的位置。治疗褥乾为践缨攫项牵巍骚绎衬纺施玫牢芍酵普组勋阔侄布的呢浸想痰漳恋锣第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤•另有学者认为：手术时间:最好是在症状出现1个月后实施。•1.纸板击出性骨折是在一定范围内对筛房的压缩,可能不出现眶容的疝出及嵌顿;•2.眼球凹陷都经历一个显现、加重、稳定的过程,手术宜在稳定期进行,以保证良好的手术效果;•3.骨折常伴有眶壁骨膜损伤,过早手术易致眶内感染,手术宜在眶隔完整性恢复以后进行;•4.纸板骨折后其骨性愈合不易发生,本组病例中(最长7个月)术中骨折处未见骨性愈合现象,故晚期手术不至发生复位困难。治疗术复矛麓绊圭例历悸肢添递险卫融扣舒力梆小约朴违夸晓波豪逐握流粳乔第十一节鼻外伤第十一节鼻外伤鼻外进路方法•眶为经鼻外径路是内壁骨折的传统治疗方法,于内眦部行皮肤切开,需切断内眦韧带暴露内侧眶缘,其优点是视野大,易复位。缺点：1.内眦