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导尿管相关尿路感染监测登记表一、基本资料科室床号病人姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□天尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在骶尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、下腹、盆腔器官手术□7、截瘫□8、其他：□三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否□2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状2、体征3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊□脓性□6、其他□易感因素：1、糖尿病□2、昏迷□3、躁动□4、免疫抑制剂□5、WBC计数1.5X109/L□6、手术□7、肿瘤□7.膀胱镜检查□8、其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期留置尿管天数留置尿管天数评估人签字：评估人签字：评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期留置尿管天数留置尿管天数评估人签字：评估人签字：说明：1、本表由主管医生或责任护士填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。4、此登记表病人出院后上交院感科。填表人：填报日期：年月日