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XXXXXXXX学校师生员工健康卡1、请自行打印并据实填写，开学时上交。2、无此卡，且未经核验不得进入校园。姓名性别联系电话班级年龄现住址是否属于五类人员，请如实勾选1、接触确诊或疑似病例：是（）否（）2、密切接触者：是（）否（）3、现居湖北/黑龙江者：是（）否（）4、湖北/黑龙江来长人员及有湖北/黑龙江来长人员接触：是（）否（）5、何时何地（外省、外市返长）：本人返校前身体健康情况开始观察日月日结束观察日月日观察日期体温（填写具体度数，如果无测温条件可填写正常/发热）当前个人身体健康状态（请如实填写）上午下午有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日家庭成员关系姓名联系电话目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员勾选）有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价教职工签名：学生签名：家长签名：2020年月日备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员。含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。