参保人员补缴城镇职工社会保险费申请核定表

参保人员补缴城镇职工社会保险费申请核定表单位名称：姓名单位编码社会保障号码补缴原因补缴明细补缴年份月数月缴费基数（元）个人缴费比例（%）个人补缴金额（元）年月至年月年月至年月年月至年月合计本人意见签字：年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构意见（盖章）年月日备注：本表一式三份，职工本人、申报单位、社保经办机构各执一份。