医学]前交叉韧带ACL损伤后康复

前交叉韧带（ACL）损伤后的康复训练针灸推拿学2009级硕士研究生罗彩云主要内容前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）的解剖和功能ACL的损伤机制ACL损伤后的临床表现及手术治疗ACL损伤修复后的后果及康复的重要性ACL损伤修复后的康复训练ACL的解剖在国外ACL又称为“watchdogligament”看门狗韧带ACL的功能•限制胫骨过度前移•限制膝关节过伸•限制胫骨的旋转•限制伸膝位的侧向活动二、ACL的损伤机制损伤机制Mechansims外翻应力-ACL,MCL内翻应力-LCL过伸-ACL过屈-PCL扭转应力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征ACLInjury前交叉韧带损伤是膝关节较常见又严重的运动损伤。今年研究发现，ACL损伤多因膝关节周围肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运动前准备活动不充足引起。当参加足球、篮球、武术、体操、柔道、摔跤和滑雪等运动时，膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出现ACL的损伤——通常可导致ACL完全断裂。手术常常是唯一选择过伸，旋转或外翻应力三、ACL损伤后的临床表现及治疗（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍。（二）治疗：1、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物理治疗、加强肌力训练；2、手术治疗：关节镜下ACL重建术——目前最佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法【1】；目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的“金标准”。【2】四、ACL损伤修复后制动的后果及康复的重要性ACL修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤后关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出血、渗出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间肌本身损伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定于股骨干前方形成纤维粘连，从而引起关节内广泛粘连及肌肉、肌腱组织挛缩。严重影响了膝关节的正常活动，导致膝关节功能障碍。【3】如：肌力下降、关节不稳、关节活动受限等。康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。五、ACL损伤修复后的康复（一）康复功能评定1.疼痛2.关节活动度3.肌力测试4.关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期间及康复训练后期。（二）ACL自体腘绳肌移植重建术后康复训练流程第一阶段：术后即刻-术后4W第二阶段：术后4W-12W第三阶段：术后12W-18/20W阶段一：术后4w内康复目标康复计划保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，屈膝90°在一定水平上恢复正常步态加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练：1w内主动辅助屈小腿1w后主动屈小腿，抗阻训练12w脚后跟向后滑动（90度）股四头肌等长收缩腓肠肌/比目鱼肌牵张1w内温和的膕绳肌牵张SLR（各个体位的）股四头肌60/90度等长收缩负重：0~1w，持双拐患肢PWB1~4周，PWB进阶到FWB支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位1~3w，当股四头肌肌力不足时支具锁定90°3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具脚后跟向后滑动（Heelslides）90度股四头肌等长收缩（Quadsets）腓肠肌牵张比目鱼肌牵张膕绳肌牵张（hamstringstretching）直腿抬高（SLR），各个方向上的阶段二：术后4w～12w评估进入阶段二的标准：完全伸膝/过伸膝良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后屈膝到90度基本上消除水肿、炎症步态基本正常阶段二：术后4w～12w康复目标康复计划爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加本体感觉功能训练：继续关节活动度和灵活性训练开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张踏步器训练、功率自行车训练体能训练本体感觉训练在10w～12w开始减重跑步训练支具：术后4~8w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具股四头肌闭链运动LegPress膝关节90o-30ostep-upswallsits踏步机训练、功率自行车训练本体感觉训练balltossmini-trampbalancework减重跑步训练阶段三：术后12w～18/20w评估进入阶段三的标准：髌股关节没有疼痛屈膝至少120°足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿/炎症阶段三：术后12w～18/20w康复目标康复计划全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％继续活动度练习、灵活性练习开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec)在16w开始全负重下的跑步练习游泳在14～16w建议等速肌力测试臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习耐力、本体感觉训练Biodex：肌力测试＋肌力训练阶段四：术后4.5/5m～6/7m评估进入阶段四的标准：没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹等速肌力测试患肢力量达健肢的70％足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态阶段四：术后4.5/5m～6/7m康复目标康复计划双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的85％等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85％继续灵活性和力量练习为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练敏捷性训练：侧走交叉跑8字跑往返跑单腿和双腿跳加速/减速/跳跃阶梯练习根据病人需求，继续长距离跑为患者选择合适的特殊体育练习8字跑折返跑单腿跳双腿跳敏捷性训练敏捷性训练Agilityladderdrills当ACL合并其他损伤时……ACL＋LCL避免内翻应力ACL+MCL避免外翻应力ACL+半月板6周内不超过90度的下蹲；若是半月板缝合术，以半月板的康复进程为主参考文献：【1】郑小飞，黄华扬，张余，尹庆水．关节镜下自体、异体骨－髌腱－骨与半腱肌腱３种重建前交叉韧带方法的疗效比较．中国组织工程研究与临床康复．2009-05-14.13(20):2904【2】王芝琴，李友寒．运动员膝关节前交叉韧带损伤的机制及重建治疗．湖南科技学院学报．2007-4.28(4):177【3】覃东，孙乐蓉．创伤后膝关节功能障碍的系统康复治疗．中国康复医学杂志．2008,23(2):173