DIC

(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC)目录一、概述：（DIC概念，分型，正常凝血、抗凝和纤溶过程）二、DIC的原因和发病机制：三、DIC的诱因：四、DIC的发生发展过程及实验室特点：五、DIC的临床表现：六、DIC的诊断标准：七、预防及治疗原则：强烈凝血系统凝血因子↑广泛微血病因过度激活血小板↑栓形成出血继发性消耗性休克纤溶亢进低凝器官功能障碍微血管病性溶血性贫血(一)概念：概念（Concept）DIC是指各种致病因子持续作用于机体，凝血过程强烈激活，凝血物质增加，微循环内广泛纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，导致凝血因子与血小板大量消耗，进而继发性纤维蛋白溶解增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍、和微血管病性溶血性贫血等的临床综合征。以凝血障碍为特征的病理过程严重感染；恶性肿瘤；严重创伤、烧伤、挤压综合征；产科意外；溶血反应、排异反应；严重肝病等。DIC常见的病因性疾病：DIC发病率一般为：0.2-0.5‰死亡率（急重型）：50-60%(二)分型：1.按发生速度：急性DIC亚急性DIC慢性DIC2.按代偿情况：失代偿型代偿型过度代偿型按发生速度分：按代偿情况分：抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶（三）复习机体的凝血功能：1.血液凝固过程：内凝系统（XIIa）外凝系统（IIIa）①凝血酶原激活物形成：(Xa、V、Ca、PF3）②凝血酶酶原凝血酶（IIa）③纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢa稳定纤维蛋白多聚体2.血小板在凝血中的作用：血小板直接参与凝血过程胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF等均可作为激活剂与血小板表面相应受体结合，通过G蛋白介导，血小板内产生第二信使（cAMP、IP3、DG）发挥生理效应，血小板活化、聚集，并产生释放反应。1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素：机体的抗凝功能00抗凝物质的产生：2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统3、组织因子途径抑制物（TFPI）产生各种生物活性物质，调节凝血、抗凝与纤溶功能，调节血管紧张度，参与炎症反应的调控，维持微循环功能等。VEC正常时，①不表达TF，不会启动外凝。②抗血小板聚集作用（PGI2、NO、ADP酶等）③抗凝作用（表达HS、AT-Ⅲ、TM、TFPI抑制凝血）。④纤溶作用（产生tPA、uPA）。血管内皮细胞（VEC）的抗凝功能纤维蛋白溶解过程：1.纤溶酶原激活物的形成：组织纤溶酶原激活物（tPA），血浆纤溶酶原激活物，依赖Ⅻa、Ⅻf的纤溶酶原激活物，凝血酶，激肽释放酶。2.纤溶酶形成：3.纤溶酶作用：降解纤维蛋白及纤维蛋白原水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶纤溶酶Fbg纤维蛋白A/B肽＋X片段Y片段D片段D片段E片段统称FgDP纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP）fibrin/fibrinogendegradationproduct：纤溶酶FbnX’、Y’、D、E’二聚体、多聚体统称FDP纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP）fibrin/fibrinogendegradationproduct：FDP/FgDP的作用：抗凝作用⑴X、Y片段可与FM形成可溶性复合物，阻止FM交联⑵Y、E：抗凝血酶作用；⑶D片段对FM交联聚集有抑制作用；⑷大部分FDP均能干扰血小板粘附、聚集；⑸ABC肽可增强组织胺与激肽的作用。感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等妇产科疾病：感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等创伤及手术：严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等血液性疾病：急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等DIC常见病因：（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏DIC发生机制：Ⅸa截短肺、脑、胎盘、恶性肿瘤、白细胞中含有丰富的Ⅲ因子！•产科并发症：胎盘释放组织因子•急性早幼粒白血病：胞浆颗粒释放组织因子•癌细胞：一些癌细胞膜表达组织因子•感染性疾病：内毒素、外毒素，激活单核细胞释放IL-1,TNF→血管内皮细胞表达组织因子↑（二）广泛血管内皮细胞损伤→凝血、抗凝调控失调广泛血管内皮受损的原因：DIC发生机制：•严重感染和内毒素血症•强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物•持续广泛的组织缺血缺氧•严重酸中毒等1.可释放组织因子（TF），启动外凝系统。2.抗凝作用降低：HS/AT-Ⅲ↓TM/PC↓TFPI↓3.抗血小板粘附、聚集的能力下降:NO、PGI2、ADP酶产生减少；而暴露的胶原又使血小板粘附、活化和聚集能力增强。4.纤溶作用下降：tPA↓，而PAI-1↑。5.激活XII因子，启动内凝系统：广泛血管内皮细胞损伤→（三）血细胞大量破坏与血小板被激活：①RBC破坏：释放ADP、磷脂②WBC破坏：Ⅲ因子③血小板激活：可直接形成血小板血栓；为凝血提供场所，同时---释放：PF3（血小板磷脂）PF4ADP，5-HT产生TXA2，激活Ⅻ因子等急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质（四）促凝物质入血：（带负电荷的异物颗粒，蛋白水解酶）凝血激活：如前所述抗凝、纤溶功能减弱：VEC表达HS/AT-Ⅲ↓，TM/PC↓，TFPI↓;tPA↓，uPA↓，而PAI-1↑。血管舒缩性和血液流动性改变：NO,PGI2↓/ET,TXA2,PAF↑广泛的微血栓形成---止血、凝血障碍---凝血物质消耗，继发性纤溶功能增强小结严重感染引起DIC的机理是什么？1.单核吞噬细胞系统功能受损：（全身性Shwartzman反应）2.肝功能严重障碍蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少IXa、Xa、XIa在肝脏灭活障碍肝细胞坏死，释放TF孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱3.血液的高凝状态休克导致微循环障碍低血容量时，肝脏抗凝和纤溶功能受损4.微循环障碍5.纤溶功能降低（高龄、吸烟、糖尿病和妊娠）或不适当应用纤溶抑制剂：第二期(消耗性低凝期)：血中凝血因子及血小板↓，血液凝固性↓，表现为止血障碍，出血倾向。三项筛选试验：1.血小板含量↓；2.纤维蛋白原含量↓；3.凝血酶原时间延长（PT）。第三期(继发性纤溶亢进期)：纤溶酶活性↑，FDP↑，有明显出血。确证试验：①3P试验阳性反应；②D-二聚体增多；另外，凝血酶时间延长（TT）；优球蛋白溶解时间缩短。第一期(高凝期)：凝血酶活性↑，血液呈高凝状态，微血管内广泛微血栓形成。全血或血浆凝固时间缩短,复钙时间缩短。“3P”试验：血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）3P+X-单体→X-3P+单体单体→复合体D-二聚体检查：（D-dimer,DD）D-二聚体是反应继发性纤溶亢进的重要指标。Fbg,FM交联的纤维蛋白D-D凝血酶纤溶酶Fbg,FMFgDPFbnD-DPLnPLn是DIC诊断的重要指标。D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物。出血休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血（一）凝血功能障碍—出血：1.凝血因子、血小板过度消耗：2.纤溶系统激活：3.FDP的形成：4.微血管壁损伤，通透性增加：（二）循环功能障碍—休克：1.血容量↓，静脉回心血量↓：广泛出血，有效循环血量↓→Bp↓微循环微血栓形成，回心血量↓→Bp↓。2.心肌收缩性↓：心肌内DIC，心肌受损，CO↓→Bp↓。3.血管扩张，外周阻力↓：激肽、补体、FDP的ABC肽↑→微血管平滑肌舒张，通透性↑，回心血量↓→Bp↓。（三）微血栓造成脏器功能障碍：广泛微血栓形成，可阻塞相应部位的循环血流，导致缺血性器官功能障碍，可累及肾、肺、肝、消化系统、神经系统等。华-佛氏综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)：微血栓导致肾上腺皮质出血性坏死。席汉氏综合征(Sheehansyndrome)：微血栓导致垂体发生出血性坏死。（四）红细胞机械性损伤-微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）DIC微血栓形成时→纤维蛋白网络沉积于微血管内，血液通过该网络时，RBC受到碰撞、挤压、切割等→形成各种特殊形态的RBC碎片－裂体细胞（schistocyte）外周血涂片中可见→该碎片脆性高，易发生溶血。六、DIC的诊断标准：1.寻找DIC的原发疾病2.存在二种以上的临床表现3.实验室检查标准：筛选实验三项阳性筛选实验二项阳性+确证实验一项阳性七、预防及治疗原则：1.治疗原发疾病：控制感染等2.改善微循环：①补充血容量（低分子右旋糖苷）②解痉③早期肝素、AT-Ⅲ抗凝、溶栓疗法（链激酶、尿激酶）④抗血小板聚集：潘生丁、阿斯匹林3.重建凝血及纤溶间的动态平衡：输新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原等抗纤溶疗法（6-氨基己酸）思考题1.什么是DIC、FDP、裂体细胞、“3P”试验、D-二聚体、微血管病性溶血性贫血？2.DIC的常见临床病因、诱因及其发病机制？3.严重感染引起DIC的机理是什么？4.试述DIC的临床经过及特点？5.DIC的临床表现及发生机制？