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参保人员个人欠费核销申请表个人编号姓名性别社会保障号出生时间现所在单位单位编号参保的险种项欠费时间申请核销欠费时间核销金额申请原因养老保险年月至年月年月至年月医疗保险工伤保险生育保险失业保险本人已被告知相关政策和核销欠费后所引起的后果，经考虑，要求核销欠费。申请人确认：年月日（被授权）用人单位：年月日社保经办人：年月日社保审核人：年月日分管领导审批：年月日说明：1、退休前死亡的参保人，其社会保险欠费核销，须由其法定继承人或指定受益人签字确认；2、正常情形，欠费核销须由参保人或死亡参保人的法定继承人（指定受益人）申请办理；授权参保人所在单位专管员代为办理的，须在申请人确认栏明确“授权用人单位代为办理”。