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2018版病历书写基本规范参考书籍一、病历书写基本原则1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。2、真实3、准确4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内，上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小时内，死亡记录24小时内。5、完整6、规范二、病历书写基本要求1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。三、门急诊病历书写要求1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨。2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院。3、法定传染病应注明疫情报告情况。4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项，需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。四、病程记录书写要求及格式（一）首次病程记录1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值班医师书写2、首次病程记录需要另页书写。3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划（二）日常病程记录1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况，上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。（三）上级医师查房记录1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救和治疗意见。3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重患者2-3天一次，病危患者每日1次。（四）疑难病例讨论记录1、另立专页书写2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。（五）抢救记录1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。（六）术前小结1、术前小结接着病程记录书写2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术可免写，但术前小结的相关内容应记录在首次病程中。3、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况（手术指征要求列出手术理由，不能用病名代替手术指征）（七）术前讨论1、另页书写，所有手术。2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、常见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名。（八）手术记录1、另页书写，术后24小时内完成2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。（九）术后首次病程记录1、参加手术的医生在术后即时完成的病程记录2、记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。（十）出院记录1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存档，另一份交给患者。3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。（十）死亡记录1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断（十）死亡讨论记录1、死亡后1周内进行，由科主任或具有副主任医师以上职称主持2、另立专页、主持人审阅签名3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名。五、医嘱书写要求及格式1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间具体到分钟2、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名3、一般情况不得下达口头医嘱，在抢救急危重患者需要下达口头医嘱是、护士应当复诵一遍，抢救结束后即刻据实补记（一）长期医嘱1、内容包括：护理类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物、各种治疗操作2、同一时间开具的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱日期和时间栏内写具体时间，其它可用”代替3、开写医嘱时要顶格书写，如第一行写不完可在第二行的行首空一字书写，若第二行仍写不完在第三行与第二行对齐书写，不能写在邻近格内。（一）长期医嘱4、患者转科、手术、分娩后应当重写下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下书写医嘱5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名（二）临时医嘱1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱3、耗材不需要书写医嘱。