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1.患者姓名：金永祥性别：男出生日期：19440612就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：金永祥，男性，71岁。因“姑息性结肠癌术后1年余，间断腹胀发热1月余”入院。2014年8月患者检查发现结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移,于2014.8.14在温医附一院行姑息性结肠癌切除术(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.17开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。病性病位：综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。类证鉴别：常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治以行气化瘀为主，处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减”处方：生黄芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g三棱15g莪术20g知母15g炙甘草15g炮姜10g全瓜蒌30g半夏30g黄连12g生鸡内金15g益母草30g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。9月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻，但在8日始发热，体温最高38度，约下午2点开始发热，至晚间8点最高。休作有时，汗出，腹胀如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白细胞6.24×10^9，中性粒细胞82%。有肾结石（泥沙性结石），饭后腹胀。口干少津，光红无苔，脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮：柴胡18ｇ黄芩15ｇ槟榔15ｇ厚朴20ｇ草果15ｇ知母15ｇ白芍15ｇ炙甘草10ｇ炮姜10ｇ9月20日三诊：患者服上药后热退胀消，唯昨日起左下腹痛，排尿不畅，既往有前列腺肥大。脉细寸弱，苔薄质嫩。改予以升陷祛瘀汤，合用大建中汤以善其后：生黄芪15g知母10g桔梗10g升麻10g柴胡10g莪术12g三棱12g山萸肉10g蒲公英30g刘寄奴30g黄柏10g巴戟天10g党参10g川椒10g干姜10g小茴香10g6付药后患者腹胀显著减轻，已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。体会直肠癌是常见的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。从查询资料及临床观察中发现，直肠癌中医治疗上多数医家根据“六腑以通为用”论治，治疗以通腑为主。但此患者80高龄，短期之内叠经两次手术，身体损伤明显，正气虚耗，气虚而致推动无力导致腹胀，此即史老方论里所言之上虚不能制下，此时一味攻伐太过，只能适得其反。患者两次手术，出血量亦不少，离经之血亦为瘀血，加之其气虚推动无力（气为血帅），可知瘀血亦为主证之一。既知气化失司，血瘀络阻。故治之以升陷祛瘀汤。方中以黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之宗气；以党参补脾气益后天气血生化之源，山萸肉既能收敛气分之耗散，又补肾之先天元气，二药合用使虚陷宗气得升得充，并臣以三棱、莪术化瘀通络。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，既能益气升陷、活血通络，又能利水解郁，标本同治。患者西医诊断为“直肠癌”，但史老亦合用温上制下的治疗肺痿之甘草干姜汤，而患者仅见口干不欲饮之症，看似相去甚远，但实际上颇合中医‘肺合大肠’脏腑相表里的理论。此外舌质红，甚至光红无苔，亦知其津亏阴伤之象，甘草干姜汤亦名复阴汤也。方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳。两味药辛甘化阳，温复中焦阳气，以散上焦寒邪，实乃仲景培土生金之意。患者在治疗过程中病情多变，曾出现发热、腹痛等兼证，史老因病施治，随证加减，分别予以达原饮、大建中汤等，疗效无不立竿见影，然不是本患之主要矛盾，在此从略，于其他典型医案在做整理。签名：靳松2015年09月20日指导老师评语：曾以补中益气汤治疗鲜效。改为升陷祛瘀合小陷胸汤、甘草干姜汤加坤草，为何效显？核心仍为气、血、水三者不但关联，而且升降联动，非补中益气所能胜任，宜深究。签名：黄兆明2015年09月25日2.患者姓名：李熙岩性别：男出生日期：19360716就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：李某某，男性，71岁。患者，男性，71岁。诉“姑息性结肠癌术后1年余，间断发热1月余”。因检查发现结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移,于2014.8.14在温医附一院行姑息性结肠癌切除术(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.17开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常辨证分析与立法：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以行气化瘀，处方“补阳还五汤加减”。处方：生黄芪30g桂枝15g白芍15g当归15g丹参15g川芎15g桂枝15g丹皮15g红花5g甘草5g白术15g茯苓15g陈皮6g半枝莲30g白花蛇蛇草30g藤梨根15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会结肠癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，临床症状个体差异较大，早期肿瘤体积较小，压迫症状不明显，常仅有镜下粪便潜血，偶可见腹痛、腹胀，随着肿瘤体积增大可出现压迫症状，疼痛明显，严重者可出现肠梗阻，严重影响生活质量[3-5]。手术治疗是本病的主要治疗方案，最大程度清除病灶则是手术的重要原则，而传统开腹术的凭借其视野直观，操作简便的优势显著改善了大部分结肠癌患者的预后。中医认为正气存内，邪不可干，正气亏虚是恶性肿瘤发生的基础。患者后天脾土失养或先天禀赋不足导致正气亏虚，湿热病邪外感久治不愈，癌毒内结而发病，且但手术可进一步损伤正气，影响疾病康复。我们发现，气虚血瘀是此类患者术后的重要病机特点，并采用补阳还五汤加减，全方共奏补益气血功效，既可助癌毒消散，助邪外出，又可避免病邪入里而进一步加重病情。签名：靳松2015年09月20日指导老师评语：结肠癌易引起肺部转移，但早期手术治疗效果较理想，正气存内邪不可干，正虚是癌症的发病基础，也是引发复发转移的重要原因。此时癌毒已不是主要矛盾，应加强补益正气，气虚又可诱发血瘀，故以补阳还五汤治疗效果显著。签名：黄兆明2015年09月26日3.患者姓名：蔡玉兰性别：女出生日期：19621118就诊日期：2015-10-07初诊、复诊：初诊发病节气：处暑病人一般情况和诊疗过程：蔡某某，女性，55岁。诉发现肺癌1年余，颈项疼痛1月。2014年5月患者在浙江大学医学院附属第二医院体检PET/CT:“右肺下叶肿块，考虑右肺ca。左侧肾上腺结节，考虑为转移瘤可能。T3椎体内、双侧髂骨、左髋臼、双侧耻骨内高密度影灶，考虑成骨性骨转移肿瘤可能”。2014.05.15行肺部肿块穿刺活检，穿刺病理提示：“腺癌，中分化”，穿刺标本行EGFR检查：“未突变”，ALK（-），ROS-1（局灶阳性）（患者家属描述）。2014年5月开始每月1次输注唑来膦酸针4mg抗骨质破坏，末次治疗时间2015年9月17日。2014.05.29化疗：顺铂40mgd1-3+培美曲塞800mgd1q21d*4周期，末次治疗时间2014年8月。2015年5月检查发现“脑转移”，在浙二医行脑部放疗。2015年6月口服克唑替尼片1月半，评价无效。之后距今日已口服艾克替尼2周。患者持续咳嗽，痰少，尤其夜间明显，偶有痰中带血，无胸闷。患者体能逐渐减弱，乏力明显。近1月来出现颈后项胀痛，无恶心及呕吐。查脑部MRI：脑部占位伴水肿。为了进一步就诊，故来我处就诊。查体：体温:37.7℃;脉搏:96次/分;呼吸:18次/分;血压:117/77mmHg，右侧锁骨上窝扪及1枚淋巴结肿大，大小约1cm，活动。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下及锁骨上淋巴结未扪及肿大。胸部:外形正常成人胸，肋间隙正常，乳房正常对称。肺部:呼吸运动双侧对称，双肺叩诊音清音，双肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，双肺啰音未闻及。辅助检查：暂缺。中医诊断：肺癌肺脾气虚证西医诊断：1.右肺癌左侧肾上腺及骨转移脑转移放疗后癌症性恶病质辨证分析与立法：患者摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾解毒为主，方药以四君子汤加减。处方：人参10g黄芪30g茯苓15g炒白术15g米仁30g八月札30g女贞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麦芽15g鸡内金15g医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。体会肺癌是一种临床常见的恶性肿瘤，病因较复杂，目前研究认为是由肺部慢性感染、吸烟及遗传等因素共同作用引起。肺癌早期缺乏特异性临床表现，往往体检时才发现，大多确诊后已为中晚期，已成为威胁民众生命健康的重要因素。化疗是本病的常用治疗手段，但由于受到化疗在杀灭癌细胞的同时也可影响人体正常组织细胞，从而严重影响机体免疫功能及预后[1]。中医认为本虚标实是癌症的病机特点，先天禀赋不足或后天失养，导致正气亏虚