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医院档案室建立医院档案管理方案（草）二零一六年十一月-1-目录一、档案室建立的目的与意义………………………1二、档案室的管理……………………………………1三、档案管理人员岗位职责…………………………1四、档案室相关管理制度……………………………2五、档案的归档范围及分类…………………………6六、档案的收集与整理………………………………7七、档案室所需要的物料……………………………12八、档案室上墙制度…………………………………14九、附件………………………………………………14十、附则………………………………………………15-2-档案室建立方案一、档案室建立的目的与意义为规范******医院的档案管理，提高档案管理水平，充分发挥档案在医院经营管理中的作用，维护医院合法利益，防止重要文件、资料的遗失，结合医院实际情况，特制订本方案。二、档案室的管理1、档案室实行办公室统一管理。2、档案室设档案管理员1名，各部门内设兼职档案管理员1人（暂定各部门领导），负责部门资料或档案的临时管理，兼职档案管理人员必须按时向医院档案室报送档案、资料。3、档案管理员须保持相对稳定，调动工作时，须对档案装具、设备和档案库藏进行清点并制作移交清册，并注明移交人、接交人、监交人、移交时间等信息。三、档案管理人员岗位职责1、热爱本职工作，认真学习档案知识，钻研档案业务，努力提高工作水平。2、学习、宣传《档案法》和《档案实施办法》，坚决贯彻执行档案工作的法律、法规、方针、政策和各项制度。3、按照归档和不归档的范围，负责收集工作中形成的各类文件材料，不断提高归档材料的质量，认真做好医院每年度的档案整理归档工作。4、编制目录、索引、计算机输入，编制科学的检索工具和检索程序。5、认真做好院里对各科室的材料整理归档工作的监督和指导。6、负责档案管理并提供利用。7、负责制定执行医院档案分类、归档、保管、借阅、保密、安全等各项业务制度，并不断加以完善。8、定期向办公室主任汇报档案工作情况，及时反映档案工作中出现的新情况、新问题。档案工作主管领导加强对档案人员的领导和管理，组织落实本岗-3-位责任制。9、每年年末，医院组织一次档案管理工作会议，总结档案管理经验、检查督促档案管理工作并对存在的问题给予纠正。四、档案室相关管理制度（一）档案保管制度1、严格执行档案收集、整理、立卷、归档、保管、鉴定、提供利用与销毁等有关制度和规定，确保其完整、系统和安全。2、档案柜按顺序编号排列，档案按档号存放，档案室内悬挂相关档案资料管理规章和制度。3、借出的档案须按时归还，利用后的档案应随即放回原处。不得窃取、出卖和涂改档案，违者追究法律责任。4、切实做好防盗、防火、防水、防潮、防尘、防虫、防霉工作。库房重地，非本室工作人员不得擅入。严禁烟火、易燃、易爆及腐蚀物品进室。5、做好安全巡查工作，下班时关好水电、锁好门窗。档案工作人员应熟悉消防器材的性能及使用方法；做好消防器材的保养更新工作，使之可靠有效。发生火警、火灾要迅速报告，并全力扑救。6、档案室应按照要求安装可监控摄像头，安装防盗门、防盗窗等安防措施。每年年初对库房档案进行全面检查、清点，发现问题及时处理。（二）档案保密制度1、高度认识档案保密工作的重要性，严格遵守有关法规和制度。2、查阅涉密档案或内部材料，须经有关部门和办公室负责人批准，必要时报请有关领导审批。查阅时须严格履行登记手续，注明查阅目的和内容。3、未经批准，任何人不得私自将档案带出档案室；档案工作人员不得私自摘抄、复制、传播具有保密性质的档案内容。4、因需要经批准摘录或复制涉密档案材料的，须妥善保管，用后销毁，如发生涉密问题，后果由利用者负责。5、不归档的重份文件及内部材料，须交由医院档案形成部门处理。6、档案室工作人员或利用者，如有违反保密规定的，视情节轻重按有关-4-规定处理。（三）档案鉴定制度1、在院领导主持下，由院办、档案室及有关部门负责人与负责该门类的专、兼职档案员组成鉴定组，按照分工，个人初鉴、集体审查，具体工作由档案室组织。2、对在整理的归档材料，要以全面的、历史的和发展的观点鉴定其价值，准确把握归档范围和保管权限，有异议时由鉴定组裁定。3、档案保密期满，由鉴定组做出是否变更密级或解密的决定。4、档案存留期满，由鉴定组提出销毁或延长保管期限的意见，经主管领导批准后，方可存、毁。5、销毁档案前登记造册（注明名称、数量、鉴定时间、参加鉴定人员）；销毁时由3人执行；事后在清册上注明销毁日期并签字；清册归档。（四）档案借阅制度1、档案借阅利用，应严格履行审批手续。1）借阅利用本部门档案，须持本人工作证，填写档案借阅单，并经本部门负责人和办公室主任签批，一级保密档案材料须有总经理及材料发生部门主要领导共同签批方可查阅。2）借阅利用其他部门档案，须持本人工作证，填写档案借阅单，并经本部门负责人、档案形成部门负责人签批及办公室主任签批。3）查阅机密、秘密级及绝密级档案资料，须持本人工作证，填写档案借阅单，并经本院总经理签字批准后，由档案材料产生主管部门责任人协同档案管理员同时开启档案柜予以查阅，且不得复制、不得带出。4）院外人员查阅利用我院档案资料，需持单位介绍信、个人身份证明，由本院对口接待部门审核后，经本院总经理签字批准，由本院对口接待部门到档案部门查阅并对外提供。对外提供利用涉密档案资料，应符合保密规定。2、借阅利用人员应将利用情况填写在档案借阅表内，或及时向档案部门反馈，以便档案人员对利用效果进行统计、分析。3、借阅档案的时间一般不超过3个工作日，若要延长，须再次办理借阅-5-手续。4、借阅利用者应自觉爱护档案，不得拆毁、调换、抽取档案，不得在档案资料上添字、批注、涂改、勾划、裁剪和折叠。对于违反本规定，造成档案损毁、遗失的行为，将视情节轻重，追究相应责任。5、档案管理人员每月应对借出的档案进行催收，对已归还的档案应及时归位。6、档案、资料一般不外借。确因工作需要外借的，除出具所在单位证明外，须经办公室负责人和本院总经理批准，并办理外借手续（限5天内归还）；若续借，需办续借手续。7、未经本院总经理批准或办公室授权，任何单位、个人无权公布档案内容。（五）档案利用制度1、利用档案者必须遵守保密规定，在规定许可范围内利用档案。2、本医院员工，因工作需要利用档案的，应说明情况，履行登记手续后利用档案。外单位的利用者，应持有组织介绍信，证明其身份，查档范围及利用目的，并办理查档手续后方可提供利用。3、档案原则上不外借，只允许在档案室或查阅室内阅览。如遇特殊情况，确需借出时，需经本院总经理审批，并登记手续，原期归还。4、利用者必须爱护档案资料，不得有拆散，剪裁、涂改、圈、画、折叠、损污等行为，违者追究责任，严肃处理。5、利用过程中，需摘录档案时，须经院领导批准同意后方可摘录，摘录后应将摘录内容与原件交档案员确认后，方可离开。6、不得随意复印档案资料。确因工作需要的，应填写申请单，经分管领导审批后，方可进行复印。7、查阅者在利用完毕时，应填写《档案利用（效果）登记表》并有义务将利用效果的信息反馈给档案员。（六）档案接收及移交制度1、严格执行档案材料统一管理的原则，凡在本院工作活动中形成的具有-6-保存价值的文件材料，都应交档案室归档保存。2、各部门按档案搜集时间要求将文件材料收集齐全按时向档案室移交。3、移交文件材料必须填写《档案材料移交清单》一式二份，双方各执一份。4、各部门应积极配合档案收集工作，做好档案移交工作。5、档案管理人员变动时，要做好档案的移交工作，认真办理交接手续。（七）档案室安全与消防制度1、为加强消防安全管理，预防和避免火灾对档案的危害，确保档案的安全，根据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国消防法》特制定档案室安全与消防管理制度。2、档案室消防安全贯彻预防为主、防消结合的方针，禁止一切火源火种带入档案室下班后切断电源。实行严格管理。3、禁止在室内存放其它杂物，闲杂人员不得入内。4、做好档案室消防安全管理，是部门领导、档案人员及有关人员应尽的责任和义务。。5、档案室室消防安全必须达到下列要求：1）档案室严禁设置在存放易燃易爆品或带有火灾隐患的场所内。2）档案室门、窗应采用防火门窗。3）严禁使用木制卷柜保存档案。4）档案库房内严禁使用明火，除照明用电外，严禁使用与档案保护无关的用电设备。5）档案室用电设备安装或线路铺设应当符合防火要求。6）档案室应设置防火标志（牌）。7）档案室应按规定配备相应数量的、有利于保护档案的灭火器材。档案室应配备火灾应急照明器材。6、制定消防安全制度，落实安全防火责任制，定期开展档案消防安全检查，及时整改火险隐患，档案管理人员及有关工作人员应当掌握防火、灭火基本知识和技能，会报火警，会使用灭火器材。-7-五、档案的归档范围及分类（一）档案的分类：主要分为纸质档案及电子档案两大类（二）档案的归档范围1、对集团：1）集团通知文件；2）我院上报集团文件。2、对外：1）我院上级机关对我院下发的文件及通知；2）我院向上级机关申请、汇报的上行文件。3、院内：1）办院初期所有申报材料及上级批复；2）医院的各类工程图纸；3）医院的年度战略规划；4）医院整体、各部门的年度计划总结，月计划及周计划；5）院内的相关管理制度及流程；6）医院内临床人员的原创论著、发表的期刊杂志；7）医院签订的各类合同文本（可根据医院实际情况进行存档）；8）医院的各类项目方案；9）总经理及院长办公会会议记录；10）人事任免资料；11）人事档案资料；12）员工劳动合同资料；13）员工保险资料；14）员工考勤资料；15）医院相关培训资料；16）各类仪器说明书；17）医院的经营情况的相关材料；（其中部分资料可根据医院实际情况进行存档）-8-18）医院企划部从事策划的医院的各类活动方案；19）医院市场部从事策划的医院的各类活动方案；20）财务档案；（可根据医院实际情况进行存档）21）员工劳动工资档案；（可根据医院实际情况进行存档）六、档案的收集与整理1、档案的收集方式：院内档案按部门收集与分类，下表档案收集分类表档案分类档案名称保管期限执行部门存档单位行政办公室集团行政红头文件永久办公室收集医院档案室与集团的往来文书办公室收集医院档案室医院上级机关下发的文件及通知（政府）办公室收集医院档案室我院向上级机关申请、汇报的上行文件办公室收集医院档案室总经理及院长会议记录办公室收集医院档案室月及周工作总结及计划办公室收集医院档案室相关需要存档的资料办公室收集医院档案室医院档案室医院档案室档案收集分类表档案分类档案名称保管期限执行部门存档单位行政人力资源部各项人力资源管理制度（包括：招聘、绩效、薪酬、培训和员工关系）永久人力资源部收集医院档案室人力资源档案人力资源部收集医院档案室员工的劳动合同或聘用协议人力资源部收集医院档案室员工考勤资料人力资源部收集医院档案室员工保险资料人力资源部收集医院档案室人事任免资料人力资源部收集医院档案室相关培训资料人力资源部收集医院档案室组织机构资料（包括：公司架构、岗位配置、职位说明书）人力资源部收集医院档案室相关需要存档的资料医院档案室-9-档案收集分类表档案分类档案名称保管期限执行部门存档单位财务类财务相关档案永久财务部收集财务部备案存档员工工资档案财务部收集财务部备案存档合同类档案资料财务部收集财务部备案存档相关需要存档的资料财务部收集财务部备案存档备注：需在本部门存档的资料，请各部门交一份当档案目录至档案室，不需要交具体材料档案收集分类表档案分类档案名称保管期限执行部门存档单位经营类医院经营方案（各大病种治疗方案）永久经营部经营部存档医院经营绩效考核档案10年经营部经营部存档医院经营部月、季、年（报表、总结、计划）10年经营部经营部存档医院经营部管理制度汇编档案永久经营部医院档案室医院经营部工作流程汇编档案永久经营部医院档案室医院经营部培训、会议资料5年经营部医院档案室经营部活动资料永久经营部医院档案室相关需要存档的资料根据实际情况而定备注：需在本部门存档的资料，请各部门交一份当档案目录至档案室，不需要交具体材料-10-档案收集分类表