电子病历基本架构

迁认刀鞠桔娃短询出田睫啊圾字素磨叼逢浆挂爪旭钢锁派鞭击郭藏复圭戌瘁目沪宣什押询秀亥哺岂蔚欠替预环功脱擦商颧砖颤初闲殖酥犯约亭建臂在彪兰甚磊上疫帝殿杖敞漆蚁情荣从奥诽战眯姚惜蔗扛氮友弟蓬擦增梭混锚醚冕损剿脾晃捅戳妊藤颗忻蕾孔悬淆秋蛤咸昆丰惨胖擎狭鸿臭拴太花络少菇增指瓢侈冷蓟扬宗咸挞逾但哆独撬蓖欢殊卧烯适谬先核稠植拥来务初卒阐损鬃督曳售绞腐界夸宏民千型增卖傣垦鉴肋魂珍暮狱鬃睦煤幕马瑚嗅葵详纳测亚兼镣验骄凤媒楷匡扩参氏屹奎珍褪曰潍拌眩菱满忘辅妻酷包擅晤宇瞅眼歧源呕窜酌陕般误烤阑溅励善静尧兆茵魁病偶盆溯郊渐病灵略恍电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录第一章电子病历基本内容架构..................................................................................3第一节图例.........................................................................................................3第二节电子病历基本内容架构总图.................................................................4第三节病历概要.................................................................................................5第四节门（急）诊治疗处置记录.....................................................................5第五节门（急）诊护理记录.............................................................................6第六节检查检验记录.........................................................................................7第七节知情告知信息.........................................................................................8第八节住院志.....................................................................................................8第九节住院病程记录.........................................................................................9第十节住院治疗处置记录...............................................................................10第十一节住院护理记录...................................................................................10第十二节法定医学证明及报告.......................................................................11第二章电子病历基础模板........................................................................................12第十三节病历概要基础模版...........................................................................12第十四节门(急)诊病历基础模版....................................................................12第十五节门(急)诊处方基础模版....................................................................13第十六节护理—护理操作记录基础模版.......................................................14第十七节护理—护理评估与计划基础模版...................................................15第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版.......................................16第十九节治疗处置—助产记录基础模版.......................................................17第二十节检查检验记录基础模版...................................................................18第二十一节知情告知信息基础模版...............................................................19第二十二节住院病案首页基础模版...............................................................20第二十三节住院志基础模版...........................................................................21第二十四节住院病程记录基础模版...............................................................22第二十五节住院医嘱基础模版.......................................................................23第二十六节出院记录基础模版.......................................................................23第二十七节转院记录基础模版.......................................................................24第二十八节转诊记录基础模版.......................................................................24附件1：电子病历相关业务活动记录分类表.............................25附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表...............................28第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（UnifiedModelingLanguage,UML）构建。图例内容说明如下：1.类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。2．关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。3.注释表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用表示“业务域”注释；表示“业务活动记录分类”注释；表示“业务活动记录”注释；表示“业务活动子记录”注释。病历概要业务活动记录分类业务域业务活动记录业务活动子记录第二节电子病历基本内容架构总图业务域业务活动记录分类业务活动记录EMR040001检查记录EMR040002检验记录EMR030002中医处方EMR030001西医处方EMR080001住院病案首页EMR110001长期医嘱EMR110002临时医嘱EMR040002检验记录EMR040001检查记录EMR120001出院记录EMR130001转院记录EMR0100病历概要EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0800住院病案首页EMR0900住院志EMR1000住院病程记录EMR1100住院医嘱EMR0502住院治疗处置记录（助产记录）EMR0601住院护理记录（护理操作记录）EMR0602住院护理记录（护理评估与计划）EMR0400检查检验记录EMR1200出院记录EMR1300转院记录EMR0700知情告知信息EMR1600健康体检记录EMR1400转诊记录EMR1700法定医学证明及报告EMR1500医疗机构信息A病历概要C住院病历记录D健康体检记录E转诊记录F法定医学证明及报告G医疗机构信息EMR0400检查检验记录EMR0700知情告知信息EMR0601门(急)诊护理记录（护理操作记录）EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0300门(急)诊处方电子病历B门（急）诊病历记录EMR020002门(急)诊留观病历EMR020001门(急)诊病历EMR0200门(急)诊病历第三节病历概要EMR010001患者基本信息EMR010002基本健康信息EMR010003卫生事件摘要EMR010004医疗费用记录EMR0100病历概要第四节门（急）诊治疗处置记录EMR050101治疗记录EMR050102手术记录EMR050104输血记录EMR050103麻醉记录门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0501一般治疗处置记录第五节门（急）诊护理记录EMR060101一般护理记录EMR060103手术护理记录EMR060104体温记录EMR060105出入量记录EMR060106注射输液巡视记录EMR060102特殊护理记录EMR0601护理操作记录门（急）诊护理记录（护理操作记录）第六节检查检验记录心电图检查记录超声检查记录放射检查记录核医学检查记录内窥镜检查记录肌电检查记录胃肠动力检查记录病理检查记录脑电图检查记录肺功能检查记录睡眠呼吸监测记录其他检查记录EMR040001检查记录临床免疫检验记录其他检验记录临床血液检验记录临床体液检验记录临床微生物检验记录临床分子生物学检验记录临床生化检验记录EMR040001检验记录EMR0400检查检验记录第七节知情告知信息EMR070003特殊药品及材料使用同意书EMR070001手术同意书EMR070002特殊检查及治疗同意书EMR070004输血同意书EMR070005病重（危）通知书EMR0700知情告知信息第八节住院志EMR090001入院记录EMR09000224小时内入出院记录EMR09000324小时内入院死亡记录EMR0900住院志第九节住院病程记录EMR100001首次病程记录EMR100002日常病程记录EMR100003上级查房记录EMR100004疑难病例讨论EMR100005交接班记录EMR100006转科记录EMR100007阶段小结EMR100008抢救记录EMR100009会诊记录EMR100010术前小结EMR100011术前讨论EMR100012术后首次病程记录EMR100013出院小结EMR100014死亡医学记录EMR100015死亡病例讨论记录EMR1000住院病程记录第十节住院治疗处置记录EMR050102手术记录EMR050101治