医院体格检查表

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医院体格检查表NO:姓名性别婚否出生年月日民族文化程度工作单位住址省市(县)镇(乡)村(号),籍贯半身脱帽相片医院骑缝章既往史五官科眼视力右矫正视力辨色力医师意见:签字左砂眼右其他眼疾左耳听觉右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科身高厘米胸围厘米脊柱医师意见:签字体重公斤皮肤淋巴甲状腺平足四肢关节疝泌尿生殖器肛门其他内科血压mmHg脉搏次/分医师意见:签字发育及营养状况神经系统双肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查化验员签字胸部X线透视医师签字其他检查检查结论负责医师签名(盖章)审查单位意见审查单位签名(盖章)备注

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