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名老中医王清国学术经验摘要王清国，副主任医师，1940年3月出生，贵州省贵定县人，生于世代名医家庭，幼随祖父王锡章（贵州省十大名老中医）诵习医经，待诊，尽的其传。从医50余年，精于内、外、妇、儿、针灸，对针灸有独到见解。对疑难病的诊治见解独特，在患者中享有较高的声誉。曾主编《王锡章内科医案》、《王锡章妇科医案》、《王锡章儿科医案》，1999年获得贵州省科技学术著作出版基金资助，贵州省科技出版社出版，全国发行问世。贵阳中医学院名老中医许玉鸣教授、刘尚义教授、姜开文教授、黄建业教授分别在《贵阳中医学院学报》发表该书书评。王清国医师对针灸及中药方剂应用见解独特，疗效显著，其中《针灸针刺腧穴先后次序之我见》体现了王老在针灸治疗领域的个人学术经验，中药方剂治疗眩晕病也具有个人特色。其内容摘要如下：针灸针刺腧穴先后次序之我见：针刺临床治病，除应掌握辨证施针、配方取穴、激发气至、补泻手法以使气至病所外，在针刺的先后次序上也十分重要。如《杂病穴法歌》说：“两足难移先悬钟，条口后针能步履”。《针灸聚英·杂病歌·汗》又说：“多汗合谷补之先，次泻复溜汗即干，多汗先泻合谷穴，次补复溜病即痊”等。可以看出，按一定的先后次序针刺腧穴与治疗效果有着密切的关系，在针刺治疗学上有着重要意义。通过临床观察，笔者有以下体会：1根据标本治疗法则确定先后次序在症候复杂的病症中，刺穴的先后次序应遵“急则治其标”，先针能以迅速缓解病痛的穴位，后针能从根本上消除病情的穴位。如瘀血头痛，剧痛难忍，应在头部痛点区，用梅花针叩刺少量出血，菀陈则除之，治标去其瘀阻以缓解痛苦。先针合谷、太冲疏调气血以治本。又如昏厥，先针人中清脑醒神，再据辨证施治选穴后刺。对于慢性病，遵照“缓则治其本”。先针能从根本上消除病因的穴位，后针能治临床有关症状的穴位。如眩晕病，辨证属痰湿中阻，先针丰隆、三阴交、足三里、中脘祛痰化湿和通调气机，先针百会、四神聪、风池定眩解晕。分别先针和后针，体现了治病必求于本的原则。2根据脏腑气血病变关系确定先后次序有气病在先，血病在后，有血病在先，气病在后。有脏病及腑，也有腑病及脏。因此应当辨证施针，先针治先病的腧穴，后针治后病所及的腧穴，疗效较好。如损伤而致胸胁背痛，证属气滞血瘀，先针内关调理气机，后针膈腧、肝腧活血化瘀。又如瘀血阻络，以致气行不畅，症见肢体剧痛，麻木青紫，手足不温等症。先用梅花针在局部叩刺，或用三棱针在血郄大络放血，再按病痛“经脉所通，主治所及”，顺经选穴而针。脏腑病变以肺与大肠为例，肺与大肠相表里，脏病及腑，肺失清肃，津液不能下达，可见大便困难，先针太渊、肺腧清肃肺气，敷布津液，后针大肠腧、上巨虚通腑泻便。腑病及脏，大肠实热，腑气不通，影响肺气肃降，以致胸满、咳喘等症，先针泻天枢、上巨虚清热通便，后针经渠以肃肺气，诸症自平。3根据五行生克制化关系确定先后次序这种刺穴先后次序有两种：一种是按五行腧的排列选穴，一种是以五行配属五脏的功能经络关系选穴，二者常配合使用。从相生关系的传变。母病及子是从生我之脏传来的疾病，以肾与肝的病传为例，肾属水，肝属木，水不生木，即母病及子，由于肾水不足，形成“水不涵木”，肝阳上亢的眩晕症。治遵《难经·六十九难》“虚则补其母，实则泻其子”之意，先针补阴谷（肾合水）、曲泉（肝合水）、太溪、肾俞滋养肾水，后针泻然谷（肾荥水）、行间（肝荥水）、肝俞平肝潜阳，再针百会、风池定眩。子病犯母是从我生之脏传来的疾病，如心火内炽引动肝火，症见谵妄发狂，先针泻少府（心荥火）、劳宫（心包荥火）清泻肝胆，再针百会，印堂宁神定事。从相克关系的传变（包括相乘和相侮）。如肝木克脾土，即有木乘土，又有土虚木乘，临床表现为肝气犯胃或犯脾，属于木乘土以肝木之盛为主，治疗先泻肝木之实，先针泻太冲、内关、期门，继则调理脾胃，后针足三里、中脘或三阴交，天枢抑强调平，以复制化。属于土虚木乘，宜先补脾胃，先针补足三里、中脘或三阴交、天枢，继则调理肝木，后针内关、太冲、期门扶弱调平，以复制化。如肝气火亢或肺金不足，则现“左升太过，右降不及”的木火刑金为反克，症见咳嗽痰血，心烦易怒等症。如《难经·七十五难》说：“东方实，西方虚”，“泻南方，补北方”。先针泻少府（心荥火）、行间（肝荥火）、泻子以减木势，虚其反克金之力，后针补阴谷（肾合水）、阴陵泉（肝合水）补水以灭火势，以涵火木亢，使弱金能复，再针肝俞、肺俞、经渠调和肝脾，使生克有序，复归于常。4根据治法确定先后次序方从法出，以法统方，理法方穴，一线贯穿。如肝郁化火的不寐证，治法宜疏肝清热，佐以安神，依照立法重在疏肝清热，使神无邪扰，得宁而眠。先针内关、期门疏利肝气不在化火扰心，后针泻行间、足临泣泻肝胆郁热，再针神门、印堂安神。5根据经脉循行确定先后次序元代针灸学家王国瑞说：“顺经络而刺是谓补，逆经络而刺是谓泻”。在经络发生虚实证候时，根据补泻需要，虚证应顺经循行依次先后选穴而刺，实证应逆经循行依次先后选穴而刺。6根据腧穴的特殊性能确定先后次序临床实践证明，某些腧穴的疗效具有特异性，常为首选穴位，虽然不是治疗的主穴，但在治疗上针对性强、见效快，对缓解病情常有较好作用，所以在治疗时应首先针刺，而后再依治法等规律针刺其它穴位。具有特殊疗效，如郄穴、四大总穴、八会穴、行针指要歌所载和经验穴等诸穴。综前所述，针刺腧穴的先后次序，是关系针灸临床将“辨证论治”实施取得疗效不容忽视的关键，对于针灸后的起针也应遵循一定的规律逐次起针，才算圆满完成一次针灸治疗。对于这些规律，历代文献少有系统论述，也未能引起针灸工作者的足够重视。笔者通过临床观察和对散在的前贤关于针刺穴位先后次序经验的运用，认为按照辨证论治，严格执行针刺腧穴的先后次序，是取得针灸疗效的重要保证，对发展针灸临床和理论研究有着重要意义。眩晕病辩治医案四则：1少阳邪郁艾某，女，28岁，1993年6月27日初诊。患“美尼尔氏综合症”4~5年，每因感受外邪则发眩晕，自觉天旋地转，目黑眼花，卧床不能起动，稍动即呕吐頻做，寒热往来，口苦咽干，胸闷心烦，食欲不振，舌苔薄白，脉弦。证为外邪由表传入半表半里，循少阳经上干清窍而至眩晕。治宜和解少阳，拟小柴胡汤加味。处方：柴胡、枳壳、菊花各12g，法半夏9g，桑叶、黄芩、红参、薄荷（后下）、桔梗、生姜、大枣各10g，甘草6g。水煎服。上方服3剂后，自觉头清目亮，身轻神爽，胸闷大减，食欲尚可。又进3剂痊愈。随访2年半，未见复发。按：《名医方论》曰：“方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半表里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之，而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也”；枳壳行气宽中；桑叶、菊花、薄荷疏风清热，清头明目；桔梗为舟楫，载诸药上行。如此相伍正如《伤寒论》所谓：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身涡濈然汗出而解”。2阳明腑实罗某，女，56岁，1992年8月16日初诊。患“美尼尔氏综合症”6年。常因大便秘结而突发眩晕，近日便秘眩晕，烦躁耳鸣，脘腹痞满，腹痛拒按，口燥咽干，呕吐酸苦则眩晕稍定，舌苔黄燥，脉沉实。证属热邪传里，热结阳明，肠有燥屎，浊气攻冲于上。治宜清泻阳明，方拟大承气汤加味。处方：大黄（后下）、枳实、黄芩12g，芒硝（溶服）10g，厚朴、莱菔子各15g，甘草6g。水煎服。晋前方2剂，药中病所，便解燥结，眩晕止，诸症告瘥。追访至今，病未复发。按：《医宗金鉴》云：“诸热积结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也”。大黄、黄芩通腑泄热；芒硝润燥软坚，泻下热结；厚朴、枳实、莱菔子下气除满；甘草和中。诸药共奏荡涤肠胃热结之功，然中病即止，以防苦寒伤胃。3痰饮上犯陈某，男，20岁，1993年9月5日初诊。眩晕头重，旋转不安，如立舟中，耳如蝉鸣3年。诸医诊为“内耳性眩晕”。3天前突然眩晕大作，时吐痰涎，胸闷心烦，少食多寐，舌苔薄白，脉弦滑。此属脾虚水泛，清阳不升，浊阴不降，则发眩晕。治以健脾利湿，清上降浊。方宗泽泻汤加味。处方：泽泻18g，白术、茯苓各15g，石菖蒲9g，法半夏、郁金各12g，竹茹10g。每日一剂，水煎服。连服上方5剂，诸症消失。后随访未见眩晕复发。按：《医学正传》曰：“治湿不利小便，非其治也。故本方重用泽泻利水渗湿；白术与茯苓同用，其健脾利湿之功益彰，使脾运化，而停阻中焦之痰饮，从小便而去；法半夏与竹茹相配，有降逆止呕，化痰除烦之效；石菖蒲与郁金配伍，有芳香开窍，行气开郁之功用。诸药合方，使浊阴下降，清阳上升，脾健而痰饮自除。4痰阻脑络王某，女，47岁。1995年9月8日初诊。5天前不慎被物击中头顶部，经脑颅X线摄片未见异常，症见眩晕，恶心呕吐，心悸失眠，烦乱不安，双目红丝显露，舌质紫黯有瘀点，脉弦涩。辨证为脑络瘀阻，清窍失养，治当活血祛瘀，通络利窍，方拟血府逐瘀汤加减。处方：当归、丹参各15g，桃仁（研）、川芎、赤芍、川牛膝、生地黄各12g，枳壳、红花各10g，法半夏9g，柴胡6g，甘草3g。每日1剂，水煎服。连服上方9剂，眩晕停，余症大减。仍自觉身疲乏力，失眠纳少，改用益气补血，健脾养心之剂，调治半月告安。随访至今，眩晕未发。按：血府逐瘀汤是王清任诸方中应用最为广泛的名方，列治19种病，唯未有治眩晕之说。本案以当归、川芎、赤芍、生地黄、红花、桃仁、丹参活血祛瘀为主；伍入柴胡、枳壳理气行上；又配法半夏、甘草和胃降逆；尤以川牛膝通利血脉，引血下行。使脑络瘀去，神明自主，其眩可定。待邪去正伤，续予益气补血善后，以调治整体机能。