妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM):孕前已确诊或妊娠首次发现血糖升高已经达到糖尿病诊断标准。妊娠期糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,GDM)：妊娠首次发现或发生的糖代谢异常，多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠合并糖尿病基础代谢率体重蛋白质代谢脂类代谢水代谢矿物质代谢碳水化合物代谢⑴血糖水平下降⑵糖负荷后反应改变妊娠期糖尿病病因学研究中晚期抗胰岛素样物质↑，孕妇对胰岛素的敏感性下降，不能分泌相应的胰岛素，胰岛素相对不足→原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖尿病的危险因素①孕妇因素：高龄、肥胖、糖耐量异常史、PCOS②家族史：糖尿病家族史③妊娠分娩史：不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史④本次妊娠因素：胎儿大、羊水多、反复阴道炎妊娠对糖尿病的影响孕期影响：隐形糖尿病显性化，既往无糖尿病孕妇发生糖尿病，原有糖尿病患者病情加重；分娩的影响；产后的影响；妊娠对糖尿病合并微血管病变的影响：⑴血肌酐≥176.8umol/L；⑵糖尿病眼底病变者并发子痫前期加重眼底病变⑶糖尿病眼底病变者应加强监测糖尿病对妊娠的影响糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖的控制水平。对孕妇的影响：糖耐量减低和2型DM的发生增加；妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）：可能与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关；糖尿病对妊娠的影响羊水过多(polyhydramnios)：发生率较高；糖尿病对妊娠的影响•感染(infection)糖尿病对妊娠的影响早产（pretermbirth）胎膜早破（prematureruptureofmembrane）；难产、软产道损伤和手术产机会增加产后出血（postpartumhemorrhage）；糖尿病酮症酸中毒（diabetesmellitusketoacidosis）；糖尿病对妊娠的影响对胎儿的影响胚胎停育、流产和早产糖尿病对妊娠的影响巨大儿（macrosomia）；孕妇血糖高→胎儿血糖高→胰岛细胞增生→胰岛素→脂肪、蛋白合成和抑制脂肪分解糖尿病对妊娠的影响胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction)：见于微血管病变，胎盘血管异常，营养供给不足。糖尿病对妊娠的影响胎儿宫内窘迫和胎死宫内糖尿病对妊娠的影响胎儿畸形(fetalanomaly)糖尿病对妊娠的影响对新生儿的影响呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome)胎儿高血糖→胰岛素↑→高胰岛素血症→肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成和释放↓→胎儿肺发育延迟糖尿病对妊娠的影响新生儿低血糖(neonatalhypoglycemia)胎儿娩出后，体内高胰岛素血症存，易发生低血糖，应及时监测血糖。糖尿病对妊娠的影响产伤：肩难产、锁骨骨折和臂丛神经损伤妊娠期糖尿病的临床表现大多数无明显临床表现多饮、多食、多尿外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作妊娠并发羊水过多或巨大儿糖尿病合并妊娠的诊断标准妊娠前已确诊为糖尿病检查达到以下妊娠一项标准即可诊断糖尿病合并妊娠⑴空腹血糖≧7.0mmol/L，⑵GHbA1c≧6.5%⑶OGTT2小时血糖≧11.1mmol/L⑷伴典型的高血糖或高血糖危象，同时任意血糖≧11.1mmol/L；妊娠期糖尿病诊治推荐指南．（2011年国内）妊娠24-28周行OGTTOGTT前禁食8小时，正常饮食和体力活动3日(75g葡萄糖粉)标准5.1~10.0~8.5任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM医疗资源缺乏地区妊娠24~28周检查空腹血糖．FPG≥5.1mmol/l，诊断GDM;FPG≥4.4~5.1mmol/l,再做OGTT;FPG4.4mmol/l，暂不行OGTT；妊娠合并糖尿病的分级糖尿病的分为A、B、C、D、F、R、H、T八级A级：妊娠期诊断的糖尿病A1级：经控制饮食，空腹血糖﹤5.3mmol/L，餐后2小时﹤6.7mmol/LA2级：经控制饮食，空腹血糖≧5.3mmol/L，餐后2小时≧6.7mmol/LB级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年；C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年；D级：10岁以前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：有肾移植史处理糖尿病患者可否妊娠的指标孕前咨询，全面体检；孕前管理：未经治疗的D、F、R不宜妊娠；器质性病变较轻、血糖控制好，可在积极治疗、密切监测下妊娠；处理妊娠期治疗原则饮食控制血糖控制标准⑴孕妇无饥饿感⑵空腹血糖3.3-5.3mmol/L⑶餐前30min3.3-5.3mmol/L⑷餐后2小时4.4-6.7mmol/L⑸夜间4.4-6.7mmol/L处理运动药物治疗胰岛素：最佳选择①小剂量开始②早期根据血糖结果加少胰岛素用量降糖药：安全性和有效性需进一步证实和随访。处理妊娠期酮症酸中毒⑴监测血气、血糖、电解质⑵小剂量胰岛素0.1U/（kg.h）静滴⑶血糖大于13.9mmol/l时胰岛素加入生理盐水静滴⑷血糖小于13.9mmol/l用5%糖盐水加入胰岛素点滴⑸1-2小时监测血糖1次⑹酮体转阴后胰岛素改皮下注射孕期母儿监测监测血糖HbA1c定期监测肾功能、血脂、眼底32周后每周产检终止妊娠时机不需要胰岛素治疗、无母儿并发症的，严密监测下，预产期终止妊娠；血糖控制良好并应用胰岛素治疗者，孕39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收住院；有母儿并发症，死胎、死产史，或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，糖尿病伴微血管病变者，适时终止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征；选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史；孕期血糖控制不好、胎儿偏大（估计体重4250g）应放宽剖宫产指征；产后处理分娩期处理新生儿测血糖，2.22mmol/L，诊断新生儿低血糖；按高危儿处理，保温、吸氧，监测呼吸，警惕ARDS；提早喂糖水、早开奶；分娩期处理产后随访产后测血糖，正常者6-12周行OGTT，根据血糖结果诊断PGDM或GDM；产后反复空腹血糖≧7.0mmol/L，考虑PGDM；GDM多在产后恢复，部分5-10年转为2型糖尿病；王庆娜，女，31岁，因“停经8月余，发现血糖升高3月余”于2016年12月2日收住院。病例特点：产妇平素月经规律，周期30天，LMP：2016年3月1日，EDC：2016年12月8日，停经30余天自测早孕试纸阳性，孕早孕反应轻，孕4月余自感胎动至今，孕5月余产检发现血糖升高(8月27日OGTT:4.9-10.3-4.6mmol/L），诊断妊娠期糖尿病，饮食控制，空腹血糖控制于3.7-5.1mmol/L，餐后2小时血糖控制于5.3-6.7mmol/L，今日接近预产期将至收住院。孕期饮食、睡眠、精神好，体重增加15kg。既往：否认糖尿病史，否认输血和药敏史，2012年因臀位行剖宫产娩出一活婴。家族史：母亲1型糖尿病5年。生育史：1-0-1-1.查体：T：36.2℃，HR：76次/分，R：21次/分，BP：113/66mmHg，宫高：35cm，腹围：100cm，胎心：128次/分，宫缩：0.消毒内诊：宫颈长约1.0cm，宫口未开，S-2，骨盆测量无明显异常。辅助资料：8月27日OGTT:4.9-10.3-4.6mmol/L，2016年11月30日B超示宫内单胎存活，头位，胎儿体重估计3200g，羊水过多。