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管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科医院感染管理制度围场县医院感染管理科二〇一三年十二月二十日管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科1目录一、医院感染管理制度001医院感染管理委员会成员及职责002各科室医院感染管理小组成员及职责003医院感染管理科工作制度及职责004医院感染培训考核制度005医院感染监测制度006医院感染病例报告制度007多重耐药菌医院感染控制制度008多重耐药菌管理相关部门定期联席会议制度009多重耐药菌管理相关部门职责010手卫生管理制度011消毒隔离制度012医院消毒灭菌管理制度013医院感染管理奖惩制度014医院消毒药械管理制度015一次性医疗用品医院感染管理制度016医务人员职业暴露感染控制制度017医务人员医院感染防护制度二、重点科室医院感染控制制度018手术室医院感染控制制度019麻醉科医院感染控制制度020ICU医院感染控制制度021消毒供应中心医院感染控制制度022产房医院感染控制制度023母婴同室医院感染控制制度024新生儿室医院感染控制制度025血透室医院感染控制制度026内镜室医院感染控制制度027门诊、急诊医院感染控制制度028治疗室、注射室医院感染控制制度029处置室医院感染控制制度030病房医院感染控制制度031检验科医院感染控制制度管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科2032感染性疾病科医院感染控制制度033口腔科医院感染控制制度034血库医院感染控制制度三、全院及重点科室消毒隔离制度035病区消毒隔离制度036病区环境清洁消毒制度037ICU清洁消毒隔离制度038产房清洁消毒隔离制度039血透室清洁消毒隔离制度040口腔科清洁消毒隔离制度041新生儿清洁消毒隔离制度042门诊、急诊清洁消毒隔离制度四、传染病管理制度043疾病预防与控制领导小组及职责044传染病疫情管理制度045传染病预检分诊制度046传染病培训制度047传染病报告制度048传染病病例登记制度049传染病漏报检查制度050传染病疫情报告奖惩制度051传染病疫情报告自查制度五、医疗废物管理制度052围场县医院医疗废物管理制度053医疗废物相关工作人员防护制度054医疗废物安全处置制度055医疗废物处理登记制度056医疗废物管理培训制度057医疗废物管理责任制度管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科3一、医院感染管理制度001医院感染管理委员会成员及职责1、医院感染管理委员会主任：胡艺丰（副院长、主任医师）副主任：张晓云（医院感染管理科及预防保健科主任、主任药师）孙建军（总护士长、副主任护师）屈德会（医务科及重症医学科主任、副主任医师）成员：路文军（神经内科主任、主任医师）杨艳明（心血管内科主任、副主任医师）王兴华（消化肿瘤内科主任、主任医师）郝成栋（呼吸肾内科主任、副主任医师）马俊富（脑外科主任、副主任医师）颜国飞（骨二科副主任、副主任医师）王丽丽（骨一科护士长，护师）张效禹（普外一科主任、副主任医师）王智勇（普外二科主任、副主任医师）王占国（普外二科副主任、副主任医师）徐晓燕（妇产科主任、副主任医师）籍凤英（新生儿科主任、副主任医师）田瑞伟（综合儿科主任、副主任医师）陈艳艳（综合儿科护士长、护师）苏立红（心生儿科护士长、护师）李晓红（康复综合科护士长、主管护师）解金凤（手术室护士长、主管护师）管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科4杨元（麻醉科主治医师）李宏伟（消毒供应中心副主任、主管护师）李敬华（门诊护士长、主管护师）张宏杰（综合科副主任、主任医师）吴兰芳（老干部门诊护士长、副主任护师）杨艳东（感染性疾病科主任、主治医师）高雅芹（感染性疾病科护士长、护师）邢然（检验科主任、副主任检验师）徐丽峰（药剂科主任、主任药师）苏铁力（输血科负责人、检验师）曲树军（设备科副主任、工人技师）赵亚洲（总务科科长、高级工）李国民（急诊科主任、主治医师）张晓燕（门诊输液室护士长、护师）冯天舒（ICU护士长、护师）2、医院感染管理委员会职责2.1.根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施。2.2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。2.3.研究并确定本医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。2.4.研究并确定本医院感染重点科室、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关科室、人员在预防和控制医管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科5院感染工作中的责任。2.5.研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。2.6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。2.7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。2.8.参与其他有关医院感染管理的重要事宜。002各科室医院感染管理小组成员及职责1、各科室医院感染管理小组成员科室组长副组长监控医生监控护士骨一科张国军王丽丽张国军王大伟骨二科王树海刘静文赵艳军王凤娟普一科张效禹王艳波邢万峰刘文侠普二科王智勇张海燕任亚男田园外三科马俊富张淑新王丽春张志敏ICU屈德会冯天舒王屹李艳梅康复科博国荣张宏杰吴兰芳王亮亮徐娜王泽成呼吸科郝成栋乔莉王恩吉刘海静消化科王兴华陆媛张逸博孙佳会综合儿科田瑞伟陈艳艳于海芳李素云新生儿科籍凤英苏立红鲍文艳田彩娟妇科徐晓燕毕景琴梁红艳贾凡管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科6感染科杨艳东高亚芹刘昌顺李玲急诊科李国民袁文丽田彦军高明血透室郝成栋李素梅赵海洋张晓梅心内科杨艳明李冬雪康雅静张明颖神内科路文军李凌凌赵华兴苏瑞芙手术室谢金凤王丽君王占红李东辉麻醉科杨元门诊张郡楠李敬华供应室李宏伟药剂科徐丽峰影像科庄林内镜刘晓东输液室张晓燕总务科赵亚洲设备科曲树军检验科邢然采购中心曹景华2、职责：2.1.参与制定本科室医院感染管理制度。2.2.监督检查本科室有关医院感染管理各项工作落实，对医院感染病例及可疑病例、可能存在感染的环节进行监督，发现问题及时分析并整改到位。2.3.按要求对医院感染病例进行登记报告。疑似院感暴发时协助调查。2.4.正确采集和运送标本。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和药敏试验。管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科72.5.监督检查本科室抗生素使用情况，推进卫生部“抗生素合理使用方案”的实施。2.6.组织和参加有关医院感染知识的学习培训。2.7.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术、医疗废物规范处置管理。做好本科室护理员，陪护、探视者的卫生学管理。2.8.持续推进科室的手卫生工作，医务人员手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率≥95%。2.9.按要求对本院、本科室消毒药械、一次性医疗用品的管理。2.10.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。3.兼职监控医生职责：3.1.在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下开展工作。3.2.负责督促、检查本病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术、无菌操作、规范医疗废物处置执行情况。3.3.督促病区医生报告医院感染病例，疑似医院感染时及时做微生物培养、药敏试验，以明确诊断。3.4.定期分析医院感染情况，并向科主任及医院感染管理科汇报。3.5.发现医院感染暴发流行时，及时汇报科主任及医院感染管理科。协助专职人员调查发病原因，并积极采取控制措施。3.6.协助科主任进一步推进手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。3.7.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科84.兼职监控护士职责：4.1.在科室护士长领导下、医院感染管理专职人员的业务指导下开展工作。4.2.负责本科室医院感染监控及资料的收集和上报。4.3.及时填写“医院感染病例登记表”、及时检查《科室医院感染管理手册》填写情况。4.4.督促检查消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物规范处置等各项基础设施的落实，发现问题及时分析并督促整改到位。4.5.发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，协助专职人员进行调查，并采取积极有效的控制措施。4.6.负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。4.7.协助护士长进一步推进本病区手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。4.8.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化建议。003医院感染管理科工作制度及工作职责1.工作制度1.1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。1.2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责制定和完善科室医院感染管理工作制度，并督促执行。管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科91.3.定期开展前瞻性目标监测及现患率调查，有目的、有计划地开展重点环节、重点人群、高危因素及多重耐药菌感染的目标性监测，发现问题及时分析、反馈临床、总结经验教训，对感控工作进行持续改进。1.4.定期对重点部门进行环境卫生学、消毒灭菌及手卫生监测。1.5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核评分，其结果与科室考核挂钩。1.6.经常深入感控高危科室、临床科室了解情况，督促科室落实各项医院感染预防和控制措施，提高执行力，发现问题及时协调解决。1.7.发生有医院感染暴发流行趋势时，及时向院长、分管副院长以及相关卫生行政部门请示报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的预防和控制措施。1.8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把证件审核关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。1.9.认真落实医院感染相关知识的教育与培训工作，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医院感染诊断、新技术规范解读等。1.10.定期开展手卫生知识与技能的考核，不断提高医护人员手卫生的依从性和正确率。1.11.开展医院多重耐药菌的目标性监测，有效的控制多重耐药菌的感染与传播。1.12.加强医院感染管理的质量考核，提高各项规章制度、操作规范的执行力。管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科101.13.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。1.14.督查传染病患者消毒隔离制度的落实。2.工作职责2.1.根据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定、修改和完善医院感染管理科工作制度。2.2.负责预防、控制医院感染管理规章制度的落实情况的督查、考核和指导。2.3.按照《医院感染监测规范》开展各项监测工作，对监测结果进行分析汇总和反馈，按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，针对监测中存在的问题提出医院感染预防控制措施并指导实施。2.4.负责医院清洁消毒灭菌、消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医院感染各项规范流程的督查和指导工作。2.5.负责指导和督查传染病患者的消毒隔离工作。2.6.负责医务人员预防医院感染职业卫生安全防护和职业暴露的相关知识培训并指导实施。2.7.负责医院感染暴发事件的报告、调查分析，提出有效控制措施并组织实施。2.8.负责医务人员预防和控制医院感染的相关知识的培训工作。2.9.开展全院多重耐药细菌的目标性监测和细菌耐药性分析，参与部分抗菌药物临床应用的管理工作。2.10.负责临床医护人员手卫生依从性和正确率督查和推进工作。管理文件一医院感染管理制度围场县医院感染管理科112.11.负责消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件的审核抽查工作。2.12.完成院领导交办的其他工作。3.医院感染管理科人员组成药学、护理、医学检验4．医院感染管理科工作任务分工及职责4.1.科主任职责4.1.1.在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。4.1.2.负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划