胃肠道手术的麻醉

胃肠道手术麻醉的一般问题北京大学第三医院麻醉科张梁水电解质平衡肠道手术麻醉的特殊问题吸收和营养不良气道处理及保护水、电解质和酸碱平衡胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。原因1、摄入不足：禁食禁水2、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻3、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流4、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强胃肠液容量与成分液体来源24h容量mlNa+(mEq/L)K+(mEq/L)Cl-(mEq/L)HCO3-(mEq/L)唾液500–20002–1020–308–1830胃1000–200060–10010–20100-1300胰腺300-800135-1455-1070-9095-120胆汁300-600135-1455-1090-13030-40空肠2000-4000120-1405-1090-14030-40回肠1000-200080-1502-845-14030结肠-603040-术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响30例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（I组）和肠道（结肠和直肠）手术患者（II组），对比灌肠前后的血钾变化情况两组患者术前晚以0.2％肥皂水灌肠，II组术晨加做清洁灌肠入室后监测血钾，并与入院时结果比较术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响，许永广，2008年中华医学会全国麻醉学术年会临床麻醉结果：两组患者血钾浓度与入院时比较均显著下降（P0.05），且Ⅱ组比Ⅰ组下降更显著（P0.05）、低钾血症发生率更高（P0.05）原因正常人每天失钾80mmol，其中60mmol经胃肠道丢失。胃肠道手术患者常存在1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压吸引3、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡结论：为减轻胃肠道手术患者术前准备对血钾的影响，术中应监测血钾水平，并注意补钾低镁胃肠道手术患者低镁血症的原因：1、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收障碍，吸收不良综合征2、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠道引流，胰腺炎饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由于丢失过多。症状：1、血镁在1.5－1.7mg／dl时多无症状；2、血镁低于1mg／dl时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。3、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与低血压肠道手术麻醉的特殊问题——肠胀气正常情况下肠腔内含有大约100ml气体，大部分是进食时吞咽进入的空气临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，肠腔压力增加。影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和插管后的最初10－15分钟，和手术结束关闭腹壁后期间肠道手术麻醉的特殊问题——肠梗阻的病理生理改变水电解质和酸碱失衡休克：低血容量休克和/或感染性休克呼吸和心脏功能障碍概括：高位小肠梗阻易有水电解质与酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔，腹膜炎。肠梗阻手术麻醉处理胃肠减压：纠正水电解质与酸碱失衡：抗感染胃肠道手术液体输注补多少？“干”或“湿”？补什么？晶体还是胶体？胃肠道手术围手术期内环境变化术后48～72h术前术中术后疾病禁食水肠道准备细胞外液量减少手术失血伤口渗液蒸发第三间隙效应或液体扣押手术应激，肠道缺血毛细血管通透性增高有效血容量不足术后液体治疗术中液体治疗循环血容量纠正负平衡组织水肿，体重增加正平衡毛细血管通透性恢复无功能性细胞外液回渗到血管内水肿消除尿量增多体重减轻液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生率和病死率较高，预后不良。液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好,而液体负平衡出现延迟提示预后不良。胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。补充容量晶体效力低1.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容胃肠道手术应主张限制性输液晶胶并用,各尽其能,速度适中,个体化原则限制性输液的基本做法１、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定２、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失目的：减少晶体液的输入,可望改善外科大手术病人的术后转归外科围手术期病人胶体液与晶体液补充原则，戴朝六，中国实用外科杂志2007年8月，p602-604吸收和营养不良胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不良，消瘦术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道高营养气道处理及保护胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高相关风险因素：1、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；2、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；3、焦虑，精神紧张；4、腹部感染，腹部创伤和疼痛；5、食道功能异常，LES功能异常吸入物的容量，PH值和颗粒物质的数量是决定肺损伤严重性的最重要的三个因素胃液容量超过25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于2.5，误吸危险高减少反流及肺误吸危险的措施减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置鼻胃管引流，诱导呕吐提高胃内容物的PH值：抗酸药物促进胃排空，提高LES张力：胃复安快速顺序诱导和环状软骨按压：链接麻醉达到足够深度时插管THEENDH2—受体拮抗剂作用机制：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺与H2受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液PH值。临床应用：通过减少胃酸的分泌量和H+含量，减少围手术期吸入性肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引起的PH值改变。副作用：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳骤停剂量：雷尼替丁(高舒达）一次20mg，0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液20ml溶解，缓慢静脉注射或与输液混合进行静脉点滴抗酸剂作用机制：中和胃酸，提高胃液PH值临床应用：提供保护作用，以对抗吸入性肺炎的有害作用。起效迅速，但会增加胃内容量。误吸入颗粒性抗酸剂（氢氧化铝或氢氧化镁）会使肺功能产生异常，而非颗粒性抗酸剂（柠檬酸钠或碳酸氢钠）对肺泡的损伤较小。此外，非颗粒性抗酸剂与胃液的混合比颗粒性制剂好。因此常用非颗粒性抗酸剂剂量：Bicitra（柠檬酸钠和柠檬酸）或Polycitra（柠檬酸钠、柠檬酸钾和柠檬酸），诱导前15～30min，口服15～30ml。质子泵抑制剂作用机制：与胃粘膜壁细胞表面的质子泵结合，抑制H+的分泌。有效地减少胃液量，增加胃液PH值临床应用：治疗消化道溃疡，GERD，防止胃酸反流导致吸入性肺炎剂量：手术前一小时静注泮托拉唑40mg（潘妥洛克）加入0.9%氯化钠注射液100~250ml中稀释后供静脉滴注。15～60分钟内滴完。副作用：很少。返回胃复安作用机制：在外周具有拟胆碱能药物作用（例如，促进乙酰胆碱对蕈毒碱受体的作用），在中枢有多巴胺受体拮抗作用。促进上消化道蠕动，但这种作用可以被抗胆碱能药物拮抗。不增加消化液的分泌临床应用：增加食管下端括约肌张力，加速胃排空，减少胃液容量。这些特性使它在治疗糖尿病性胃轻瘫和胃食道返流疾病时很有效，并可预防患这类疾病的病人吸入性肺炎发生率。不影响胃酸的分泌和胃液的PH值。胃复安通过阻断中枢神经系统化学感受区的多巴胺受体，产生止吐作用。副作用：快速静脉注射可能会产生腹部收缩痛，胃复安禁用于完全性肠梗阻病人。胃复安可能会诱发嗜铬细胞瘤病人的瘤体释放儿茶酚胺从而导致高血压危象。对抗多巴胺受体，故最好不用于患帕金森病的病人剂量：成人有效剂量为10—20mg（0.25mg/kg）口服，肌肉注射，或静脉注射。预防吸入性肺炎的药物的药理学药物给药途径剂量起效时间持续时间胃液PH值胃液量LES张力西咪替丁（泰胃美）IV200mg1-2h4-8h↑↑↑↓↓0雷尼替丁IV50mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0法莫替丁（高舒达）IV20mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0泮托拉唑（潘妥洛克）IV40mg1h24h↑↑↑↓↓0非颗粒状抗酸剂PO15-30ml5-10min30-60min↑↑↑↑0胃复安IV10mg1-3min1-2h0↓↓↑↑返回快速序贯诱导防止病人误吸的重要手段。具体方法是：面罩给氧，不辅助通气，同时给诱导药和快速肌松药（琥珀胆碱或罗库溴铵）,30秒后插管。喉头Sellick手法压迫环状软骨，直至气管导管的气囊被充气，导管位置被确认。副作用：增加颅内压、动脉血压和心率；食管后壁破裂Sellick手法(Sellickmaneuver)即在环状软骨的前方施加压力（用拇指和食指），使环状软骨向后移动压迫后方的食道，阻止胃内容物返流进入口咽部返回