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通辽市药品不良反应监测中心可疑医疗器械不良事件报告表可疑医疗器械不良事件报告表报告来源生产企业经营企业使用单位个人报告日期单位名称编码联系地址联系电话邮编A.患者资料C.医疗器械情况患者姓名医疗器械分类名称年龄产品名称性别男女商品名称联系电话注册证号预期治疗疾病生产企业名称预期作用生产企业地址B.不良事件情况企业联系电话事件主要表现型号规格事件发生日期产品编号发现患者知悉时间产品批号操作人专业人员非专业人员患者其它医疗器械实际使用场所医院诊所家庭其它有效期至事件后果（如选择其它，请在事件陈述中说明）死亡威胁生命机体功能结构永久损伤需要内、外科治疗避免上述永久损伤其它（在事件陈述中说明）生产日期停用日期植入日期(若植入)事件发生初步原因分析事件陈述事件初步处理情况事件报告状态已通知使用单位已通知企业已通知药监部门D.不良事件评价评价结论评价时间监测机构意见陈述评价人评价单位报告人类别医师技师护士患者其他报告人签名