患者约束管理质量评价表

患者约束管理质量评价表（TA）检查部门：检查日期：年月日受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值说明及异常处理措施结构(6分)有实施患者保护性约束的相关管理制度3有实施保护性约束的知情告知同意书3过程(39分)对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训5遵医嘱对患者实施保护性约束3告知患者/家属实施保护性约束的目的3告知患者/家属实施保护性约束的注意事项3有实施知情告知同意书面记录3定时观察评估患者皮肤完整性并记录5每2小时轮流放松约束肢体5～10分钟3定时观察评估患者肢体血循环并记录5定时观察评估患者呼吸并记录3约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录3对患者身体约束率有统计分析与改进3结果(5分)无约束不当造成的不良事件5总分(50分)应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次×100%。