卫生法学案例分析

卫生法学案例分析案情介绍杨某是某医院医生,他采用开处方的手段从其所在医院的药房中骗取吗啡40余克,然后利用职权向常来看病的吸毒者刘某、陈某、田某等14人暗示,让他们下班后其家中买药。通过此种手段,杨某将稀释为72克的吗啡全部卖出。案例1肠梗阻误诊,中毒性休克死亡[案例摘要]病员女性24岁。因右下腹持续性隐痛9小时来诊。查麦氏点压痛明显,有反跳痛,白细胞16000//mm,,中性核80%,诊断急性阑尾炎住院手术。术中见阑尾炎性充血、肿胀,25分钟内顺利完成阑尾切除手术。术后5小时病员出现阵发性腹痛,难以忍受。主治医师甲会诊意见阑尾炎手术顺利,目前的腹痛无特殊临床意义,肌肉注射杜冷丁75mg。术后29小时,病员恶心、呕吐数次,吐出蛔虫一条,血压90//60mmHg,脐周痛阵阵加剧,压痛明显,甲看后诊断为胆道虫症,仍未给处置。不久,病员四肢厥冷,血压70//50mgHg,请来科主任,他只做了一般扪诊,指示给予升压药物。又过1小时,病情持续加重,另一主治医师乙检查病员,认为有腹膜炎、中毒性休克,决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转三圈,肠管呈紫暗色,腹腔内大量恶臭液体。并见有移动盲肠,升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位及减压后关腹。终因肠坏死、中毒性休克,抢救无效死亡。病员死后,家属对医院提出质疑,认为误诊误治,追究医疗责任。《案情分析》根据起病时的症状、体征及术中所见,诊断急性阑尾炎是成立的。有手术切除的指征。该病员存在着肠系膜过长的内在因素,又因阑尾手术的激惹,使肠管功能发生紊乱,是肠扭转的诱因。但由于医师们盲目自信,一方面把术后5小时剧烈腹痛症状错误地为无特殊临床意义,还给注射了度冷丁,另一方面忽视了血压由120//70mmHg降到90//60mmHg这一进入休克状态的原因探索,会诊又不认真,也不进一步做详细检查,就做出与体征不相干的胆道蛔虫症的诊断。以致因误诊而导致误治。特别是科主任极不负责任,会诊时只听听汇报,草草扪扪腹部,根本就达不到纠正错误诊断的目的,从而延误抢救,导致休克不可逆致死。科主任及主治医师甲应是主要责任者。对该案实地调查结果。阑尾炎手术后到第二次手术前的病程记录有涂改,原始记录也查无下落,此事亦应由该主任负责。《结论》一级医疗责任事故。《处理》鉴于外科主任工作很不负责任,又指使下级医师涂改病志,错误性质严重,给行政撤职处分。给主治医师甲行政记大过处分。免收病员住院期间医疗费用,给其家属一次性经济补偿3000元。案例2误开健侧髋关节病员男性6岁。因左髋疼痛,走路困难入院。体温37.8℃,慢性病容,心肺正常,左髋呈内收屈曲状态,髋关节有压痛,活动受限,托马氏征阳性。X线摄影示左髋关节间隙变窄,髋臼及股骨头均有明显破坏。血沉正常。诊断为左髋关节结核。术前,病房护士做了右侧髋关节皮肤准备,手术室护士又将体位摆成左侧卧位,手术医师术前未做检查核对,未参加术前讨论,即行右髋关节手术。打开关节囊始发现左右弄错,乃改为左髋关节病灶清除。术后家属发现右侧腿不敢动,提出质疑。《案情分析》该案例根据病史、查体及X线照片,诊断左髋关节结核是正确的。据已往临床实践,骨及关节结核病例中,一部分可通过抗结核治疗而治愈,有一部分需外科手术清除病灶,才能达到治愈的目的。但术前一般应做一个月左右的抗结核治疗,以防止结核扩散。本例在入院后半月就施行手术,术前抗结核准备尚显不足,虽术后未出现异常后果,但以后亦应严加注意。据事后查证,本例主要过失在于X线照片误将左右号码排错,病房护士把备皮部位弄错,手术室护士又将体位摆错,手术医师术前未亲自检查病员,未参加术前讨论,单凭X线及汇报即盲目上台,以致错误地打开健侧关节囊,虽术中得以纠正,但给病员增加了不应有的痛苦。造成错开部位的根本原因是均未严格执行术前核对制度,当属责任过失。手术医师应是事故的主要责任者。《结论》三级医疗责任事故。《处理》鉴于主要责任者一贯表现好,此次检讨深刻,决定免于行政处分。令其他当事人亦分别做了深刻检讨。免收病员因事故增加的医药费。案例8腹股沟淋巴结炎误为嵌顿疝手术(案例摘要)病员男性,6岁。因右侧腹股沟处肿胀疼痛一天,于某日下午9时45分入院。检查:神志清,腹软、无包块、无压痛。右侧腹股沟肿起,有一4X2.5cm包块,质硬,触痛。初诊为腹股沟疝(嵌顿型)?腹股沟淋巴结炎?请上级医师会诊,认为是腹股沟疝(斜疝嵌顿)?因嵌顿时间已一天,可能发生肠坏死,指示尽快手术治疗。常规术前准备后,行右腹股沟疝修补术。术中见局部皮下组织与肿物粘连,分离之后发现为4个肿胀的淋巴结。予以清除后,触之腹股沟管及内环处并无疝囊包块。确诊为淋巴结炎。术后检查右侧趾有''V''形约0.5X0.5cm之伤口。经用青,链霉素等治疗后,于术后第14天出院o《案情分析》该例造成诊断错误、治疗错误的原因是:1.经治医师及上级医师询问病史�1�7�1�7详细,病员姆趾外伤史被遗漏。2.查体不全面,未检查出右坶趾的伤口。术前也未进行X线常规检查,血象化验,致使病员的炎性体征没有及时排除,故发生了不当的手术治疗。尽管诊疗中有过失,但经积极治疗,未造成不良后果。只是增加了病员痛苦和经济负担。《结论》医疗严重差错。《处理》有关医务人员总结经验教训。将误诊误治情况如实向家长说清楚,免缴医疗费用。案例5颌下淋巴结摘除损伤血管大出血病员男性,38岁。以颌下淋巴结炎、结核待除外的诊断,预约门诊手术。手术由进修医师施行,取仰卧位,头偏向健侧。在左下颌做长2cm的斜切口。包块用刀片锐性分离周围组织,同时用剪刀在切口内剪断周围粘连组织。突然,血液从切口内呈喷射状涌出。术者急用纱布压迫,钳夹止血未生效。其后,在门诊外科医师帮助下,钳夹结扎止血。立即输液,联系配血。此时,术者认为病员病情已经稳定,亦未正确估计出血量,又继续将包块钳夹切除,贯穿结扎。但切口仍继续出血,病员表现烦躁不安。当术者准备延长切口检查出血情况时,病员突然翻身呈曲膝俯卧位,随即呼吸心跳停止,经抢救无效死亡。尸检发现:(1)面浅静脉见一2mm长破口。(2)面动脉距颈外动脉1-2cm处可见一2mm长管壁缺损,边缘整齐,为锐器伤。(3)术中切除的是部分颌下腺,病变之淋巴结完整无损。(4)尸检中取病变淋巴结病理证实为淋巴结核。案例一医务人员因失职造成责任事故案[案情简介]病员男,33岁,因恶心呕吐、腹胀腹痛、排气排便停止2天,于1994年12月3日到某市中心医院外科就诊,以肠梗阻并发腹膜炎入院。因停电不能立即手术,即刻转入某大医�1�7�1�7以肠梗阻立即住院。家属向主治医师讲明系某市中心医院停电不能立即手术而转来。某大医院初步诊断为粘连性肠梗阻,暂行非手术治疗。治疗中医师观察病情不细,对家属反映病人腹痛加剧,呕吐物呈咖啡色等症状未引起足够重视,也未及时请上级医师会诊。至12月14日9时发现病情危急,已出现明显的肠坏死、休克等症状。医院在抗休克的基础上进行了剖腹探查,见肠管大部坏死,切除所有坏死肠管。术后出现短肠综合征,营养不良和感染,病员于1995年1月1日死亡。[处理]经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为:①病员入院时症状应诊断为绞窄型肠梗阻,由于医师临床经验不足,认证不准确,诊断不确切。②医师在采取保守疗法过程中,观察病情不细,检查处置不当致使病情进展未能及时发现,延误了手术时机。据此定为一级医疗技术事故。③据有关规定给病员家属一次性经济补偿,对责任医师给予相应的行政处分。[评析]本案的焦点在于是责任事故还是技术事故。根据《办法》的规定,两者的主要区别在于是否有医务人员的失职行为。此案可从诊断和治疗两部分分析。①在诊断上从双方的陈述和鉴定委员会的调查可以看出,接诊医师缺乏临床经验而导致误诊,应属技术事故。②在治疗过程中,观察病情不细,属失职行为,应属责任事故。但导致病员死亡的主要原因是失职行为造成的,应定为责任事故为妥。案例二药师未执行查对制度致死案[案情简介]患儿男,40天,主诉轻咳lo余天,间断抽风3天,以佝偻病性低钙惊厥、上呼吸道感染、药物性皮疹于1990年4月6日下午4时10分收入某医院儿科。医嘱除静脉给予抗炎和补充能量以外,另给10%葡萄糖7mi加5%氯化钙5ml,缓�1�7�1�7静脉注射。值班护理员去药房取药,西药剂师屈某发药时未执行查对制度,将10%氯化钾注射液10ml一支误认为5%氯化钙10ml一支发出。护理员李某取回后也未查对,误将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml,加入10%葡萄糖7ml中,给患儿静脉缓慢注入。随后发现患儿病情加重,面色苍白,口周发灰,双瞳孔散大,对光反射消失,呼吸、心跳停止。医护人员立即进行抢救,20分钟时,护士发现为患儿推注药物的注射器上套着10%氯化钾安瓿,故立即给10%葡萄糖酸钙8mi加lo%葡萄糖8ml静脉注射。虽经42小时全力抢救,患儿终因高血钾致呼吸、心跳骤停,缺血缺氧性脑水肿于1990年4月8日下午1时30分死亡。[处理]医院和地区医疗事故技术鉴定委员会一致认为:患儿的入院诊断和治疗方案是正确的。本案的第一责任人是药剂师屈某,她未执行查对制度,误将氯化当氯化钙发出,这是酿成不良后果的根本原因。本案的第二责任人是护理员李某,在给药时未核对药剂标牌即行静脉注射,也属失职行为,未能防止不良后果的出现。本案鉴定为一级医疗责任事故,医院作出如下处理:给两当事人均记大过处分,罚扣奖金半年;扣儿科、药剂科本季度医疗质量分5分;正、副院长和医务科科长等4人引咎自责;罚扣奖金三个月,给患儿家长一次性经济补偿。市检察院于1990年5月26日对此事故立案侦查,对第一责任人屈某向市法院提出起诉,并对其实行监视居住。地区卫生局对此持不同意见:其一,国务院颁布的《办法》没有规定凡一级医疗责任事故者均要追究刑事责任,而是以过失情节、认罪态度等综合判定其是否构成犯罪,予以区别对待。其二,事故发生后,两当事人无文过饰非、毁灭证据和不承认错误的行为与态度,而是认识错误,积极参加抢救。其三,事故发生后,儿科立即逐级报告医务科、院领导,医院也及时向地区卫生局作了报告。事故的处理是符合《办法》规定的程序的,是及时的,已达到惩前毖后的目的。如再追究当事人的刑事责任,则不符合《办法》规定的精神。据此,地区卫生局派员走访了地、市政法委、检察院、法院、市人大,最后市法院判决屈某无罪,免于追究刑事责任。[评析]本案是否应追究责任人的刑事责任,关键性标准是考虑情节恶劣已构成犯罪与否。在当时,依据刑法规定的犯罪概念,结合《办法》的规定,医疗事故罪与非罪的划分是以情节是否恶劣为界限的。本案地区卫生局综合案件整个经过进行分析,阐明了本案不具情节恶劣的事实理由,据此对检察院的起诉予以抗辩,赢得了法院的无罪判决,是为医疗�1�7�1�7故责任人免予刑事追究的成功辩护事例。[案情简介]病员女,40岁。晨起床后感头痛、恶心、欲吐,遂至区医院就诊。医师诊断为一氧化碳中毒,给予50%葡萄糖注射液lOOml加维生素C500mg静脉注射。注射采取右手背尺侧静脉,穿刺一次成功。注药时病人感局部疼痛,当时无红肿,病人于次日上班。1个月后,因注射部位肿痛,从小指侧逐渐蔓延到拇指侧而入院治疗。检查见右手背侧及手指轻度肿胀、不红、无淤血,静脉穿刺局部可扪及6~7cm条索,触痛明显,诊断为静脉炎。经2个多月治疗,肿痛消失而出院。后经有关部门同意,到沈阳、北京、上海等地治疗,病情时好时坏。病人认为是医疗事故而产生医疗纠纷。[处理]本例分别经区、市医疗事故技术鉴定委员会鉴定,结论均为不构成医疗事故。病人对此结论不服,向区法院提起诉讼,要�1�7�1�7定医疗事故并赔偿其经济损失。区法院提请省医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定,结论为:此例不存在医疗事故。但同时指出,本例不足之处是接诊医师对病吏追述不够详尽,未测量血压。区法院审理后,裁定驳回病人的起诉。病人不服,向市中级法院提出上诉。中级法院以原审法院适用法律不当为由,裁定发回原审法院重新审理。原审法院经过重申,判决被告医院赔偿原告人各种费用6000元。原、被告均不服,上诉。市中级法院认为,病人一氧化碳中毒经医院治疗后发生了静脉炎,虽经三家医疗事故技术鉴定委