间歇性外斜视

间歇性外斜视河南大学第一附属医院定义间歇性外斜视是介于外隐斜和共同性外斜视之间的一种过渡型斜视。本病的最大特点是斜视角变化大。当劳累后、走神时、特别是看远时出现外斜视。临床表现•常发生于儿童的早期，最初仅在看远时发生,随着病情进展，间歇性外斜视的次数与时间，均有所增加，最后看近时亦可发生外斜。•常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中时出现。•在视觉未成熟儿童可有暂时性复视，很快即发生抑制，并有异常视网膜对应。临床表现常见症状是畏光，在户外日光下，常常闭合一眼。可合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜视，如分离性上斜视等。临床表现有学者将其发展经过总结为四期。第一期：仅远注视外隐斜，近注视正位，儿童无症状；第二期：儿童看远时，由于注意力不集中或疲劳时发生间歇性外斜，近注视正位或外隐斜，在这期中没有抑制暗点产生，所以儿童可能主诉复视或在阳光下闭一眼；第三期：远注视外斜，近注视外隐斜或间歇外斜，为避免复视，抑制暗点逐渐产生，患儿不再作矫正性融合运动，较长时间停留在斜位上；第四期：远、近注视皆外斜，抑制暗点牢固形成。临床分型分开过强型：看远斜角大于看近至少15△。集合不足型：看近斜角大于看远至少15△。通常型：看远斜角=看近斜角。治疗1.睫状肌麻痹屈光检查矫正屈光不正有明显屈光不正，特别是散光和屈光参差的患者，为保证视网膜清晰像，应该全部矫正；外斜伴有近视者，应该全矫；外斜伴有远视者，矫正远视将减低调节性集合，使外斜增加，要全矫还是部分矫正，取决于远视程度、患者年龄和AC/A比值，通常小于+2.00D婴幼儿，可不予矫正，较大患者为避免屈光性疲劳，矫正远视通常是必要的。年老人有外斜伴老视眼，调节减弱，如有远视，需要矫正，可以给最小度数以利于看近。治疗2.负球镜用负球镜矫正，暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。治疗3.三棱镜及遮盖疗法底向内三棱镜可加强双眼中心凹刺激，约有1/2～1/3偏斜可用三棱镜刺激融合得到矫正，最近有人提出在间歇性外斜视初期，遮盖为一良好的非手术治疗方法，用这种方法治疗，大约40%患者其显斜（看远）可以变为隐斜。早期的间歇性外斜视，因为大部分时间为外隐斜，显斜次数不多，偏斜度不大，不主张手术治疗。治疗4.手术治疗对间歇性外斜视手术最适宜年龄目前还有争论。有人主张手术愈早愈好，否则会变成恒定性外斜。Lyle认为由于多数间歇性外斜视看远融合力良好，有双眼视，2～3岁或10岁以后手术结果几乎相同，可以观察数年。Jampolsky主张对视力未成熟婴幼儿，为避免手术过矫，主张延缓手术，用负球镜加强融合，交替遮盖预防抑制发生，若融合功能迅速恶化，或斜角稳定时要考虑手术。手术时机：Parks和Knapp赞成早期手术，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson报道，4岁前比4岁后效果好。Hardesty认为延期手术会加深抑制程度，减弱融合范围，手术失败率更高。Jampolsky，Burian及VonNoorden等赞成延期手术，认为对视觉尚未成熟的儿童手术，怕术后引起过矫，发生连续性内斜视、弱视和丧失立体视。手术时机：郝雨时[1]认为，应在隐斜发展为显斜的早期手术。杨景存[2]主张18△以上的间歇性外斜视应尽早手术。苏明山[3]认为抑制性暗点出现是手术时机，12△以上，有视疲劳症状者就可手术。于钢[4]等认为年龄越小，功能治愈率越高，主张早期手术。范贵云[5]等报告，低龄小度数间歇性外斜视，经同视机训练有效，可以观察数年。张方华[6]认为，15△以上，清醒状态下，一半以上时间出现外斜、逐渐出现集合近点远移、双眼视功能开始恶化时，应尽早手术。手术时机临床上掌握最佳手术时机并不容易，如果年龄太小，检查不合作，手术量不易掌握，使再手术率增高。我们对71例进行手术疗效分析，结果表明，间歇性外斜视手术的眼位矫正率和回退率只与术前融合功能的有无和非自主性辐辏功能的强弱有关(P0.05)。立体视的恢复与年龄密切相关，年龄越小恢复率越高(P0.01)。手术时机：因此，我们认为：对＜18△的小度数间歇性外斜视，双眼视功能好，可随访观察，同时配合辐辏功能训练，当视功能开始恶化或有明显视疲劳症状时考虑手术；对≥18△的间歇性外斜视，为避免干扰双眼视功能的发育和完善，应早期手术。4岁左右，智力正常的间歇性外斜视儿童，经反复训练，可配合一般眼位检查，此为手术合适时机。术前常规检查1.查远、近视力；2.1%阿托品散瞳检影验光，矫正屈光不正；3.三棱镜加遮盖法结合角膜映光法检查33cm和6m第一眼位和第二眼位的斜视角及单眼包盖至少1h后的斜视角；4.立体视觉检查图、同视机、线状镜分别检查视近及视远的双眼视觉及主客观斜角。手术方法麻醉方式：8岁以下不能合作者行全身麻醉，其余均用局麻。采用超常量和对称性外直肌后徙术，不足时辅以非主眼内直肌缩短。根据遮盖至少1小时后的偏斜度，设计手术。通常型和分开过强型做外直肌后徙术，集合不足型可做外直肌后徙+非主眼后徙-截腱手术。通常按外直肌后徙1mm矫正2△，内直肌缩短1mm矫正4△，设计手术。＜30△行单眼外直肌后徙术；≥30△行双眼外直肌后徙术；≥60△时行双眼外直肌后徙+非主眼内直肌缩短术。采用超长量外直肌后徙，尽量不做4条肌肉。合并A-V型外斜视患者，在矫正外斜视的同时，一并矫正。由下斜肌亢进引起的，做下斜肌减弱，否则行外直肌肌腱移位术。手术量可根据每个医师经验、方法进行调整。欠矫与过矫问题多数人认为过矫对年长儿童有益，它可激发有治疗价值的复视，这种复视会诱发刺激和发展融合反射，最终获得稳定的效果。且这种复视在儿童期消失也较快。但对视力发育尚未成熟的幼儿应主张欠矫，因为轻度过矫为内斜状态，比轻度欠矫为外斜状态容易发生单眼注视综合征，并有可能形成抑制性暗点，导致发育性弱视，不利于患儿立体视功能的建立。欠矫与过矫问题赫雨时主张过矫，否则大多数会出现矫正不足或退回原斜位。于钢等认为，正常对应与双重对应尽量将手术做到正位，异常对应可少过矫。苏明山等认为，术后2~10天过矫10~20△为最好，而对于视力尚未成熟的病人，主张欠矫。Dorell主张过矫10△。Copper主张过矫10~20△。临床资料表明：眼位的回退率与术前融合功能的有无和非自主性辐辏功能的强弱有关；过矫率与文中诸因素无关。我们认为，对于14岁以下儿童，应注重功能性目的，尽可能地将眼位矫正至正位，因为斜视对建立立体视的影响最大，在双眼视觉发育的关键期内，任何异常视觉经历，特别是由于视轴不平行引起的异常视网膜对应或一眼抑制均可能使尚未发育完善的双眼视觉发育停顿。对于14岁以上、非自主性辐辏功能较差者，术中尽量将眼位调整至内隐斜为好表1手术年龄与眼位例（%）年龄例数正位内斜外斜立体视术前术后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）P0.01表2手术方式与眼位例（%）手术方式例数正位内斜外斜单眼外直肌后徙2720（74）1（4）6（22）双眼外直肌后徙5242（80）5（10）5（10）双眼外直肌后徙+2823（82）2（7）3（11）非主眼内直肌缩短P0.05表3术前融合功能与眼位例（%）融合功能例数正位内斜外斜有6962（90）5（7）2（3）无3823（61）3（8）12（31）表4斜视类型与眼位例（%）斜视类型例数正位内斜外斜基本型3730（81）3（8）4（11）分开过强3631（86）1（3）4（11）集合不足3424（71）4（12）6（17）表5术前斜视角与疗效例（%）术前斜视角例数正位内斜外斜≤20○4132（78）3（7）6（15）25~30○3931（80）3（8）5（13）＞30○2722（82）2（7）3（11）表6非自主性辐辏与眼位例（%）例数正位内斜外斜≤5cm4438（86）6（14）06~10cm3226（81）2（6）4（13）＞10cm3121（68）010（32）术后术前间外合并V型外斜视术前术后术前术后参考文献[1]赫雨时编著.斜视.第一版.天津科学技术出版社1982137-140[2]杨竟存主编.眼外肌学.第一版.河南科学技术出版社199481[3]苏明山主编.实用小儿眼病手术治疗学.第一版.山东科学技术出版社2019:109~115.[4]于钢，等.间歇性外斜视手术治疗的探讨.中华眼科杂志198925:279[5]范贵云，等.小度数间歇性外斜视同视肌矫正训练疗效观察.眼科研究19854:245[6]张方华(综述).外斜视的原因和治疗.国外医学眼科分册1981(3):144[7]孟祥成，等.间歇性外斜视的成因、分类及手术.实用眼科杂志19886:458[8]甘晓玲，等.斜视与立体视觉.中华眼科杂志199026(1):29