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病人跌倒案例分析木渎卞廷洁某患者,男性,27岁,右示指压砸伤,行右示指再植术后第七天,右示指血运良好.医嘱予以停一级护理改为二级护理,停卧床制动、持续灯烤,护士给予病人宣教,嘱患者可在家属的协助下下床活动.患者14:15输完液体上厕所,在厕所里跌倒.之后患者家属表示很不满意.护士立即查看病人,询问情况,患者主诉头晕、膝部疼痛，护士给予测量血压、脉搏均正常，右示指血运良好，膝部皮肤无破损，其他部位也未受伤。护士与其沟通解释，告知跌倒可能与长期卧床体位改变及饮食量少有关，嘱患者卧床休息，给予饮食指导，多观察，经过多次观察之后病人未有不适主诉。结果：病人家属表示理解未投诉,但存在安全隐患,易引起医疗纠纷.主观问题及原因：1、护士宣教不够详细，巡视病房不够仔细认真，对二级护理的病人未引起重视。2、病区管理有待提高，设施不完善。3、护士缺乏风险防范意识，对可能发生的危险问题未与病人及家属交代清楚。在工作中缺乏主动、细致地去规避各种风险的意识。客观问题及原因：1、病人长期卧床，突然改变体位，可引起头晕、一过性低血压。2、病人食欲欠佳，饮食量少，有可能低血糖反应。3、厕所内未有警示标记。4、卫生间地面有水渍,存在跌倒的危险因素.5、病人上厕所未有人陪。6、病人对护士的宣教及可能存在的潜在危险思想上未重视。应对及改进措施、方案：1、加强病区管理，在病区的各个卫生间及走廊、开水房设预防跌倒的警示标记，以提高患者的警惕。保持地面清洁干燥,光线、照明适当，病区通道通畅,无障碍物。2、护士加强宣教，增强责任心,培养利他意识,对高危病人及家属讲授跌倒可能导致的不良后果，并根据其原因宣教预防跌倒的措施。3、护士不能完全照搬手外科的护理常规，只对一级护理的病人做重点护理而忽视二级护理患者，必须对所有患者的病情进行全面的评估，对有高危跌倒倾向的二级护理患者也应给予特别关注。4、护士要及时做好护理记录，增强法律意识，注意自我保护。5、健全护理风险管理机制，强化安全意识,加强护理质量管理，提高对护理风险的认识，培养护士防范风险的意识和能力。总结：病人在医院内跌倒,不仅会增加病人和家属的痛苦,更会成为医疗纠纷的隐患,影响医疗机构的信誉度.病人跌倒是多种因素交互作用的结果,既包括病人的自身因素,也包括环境因素,跌倒的可能性随着危险因素的增加而增加.预防住院病人跌倒应从多方面,多渠道抓起.尤其重要的是要加强对护理人员的教育,提高护理人员对预防住院病人跌倒的重视程度.让所有的护理人员都牢牢树立起风险源于细节这种意识,要知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中,就存在于我们某个时刻的少问一句,少看一眼中.使她们在今后的工作中能够重视细节,做好细节.作为一个护理工作者,要不断学习新的护理理念、知识、技能，来充实自己的头脑，不断提高自身业务素质，练就精湛技术，再加上良好的服务态度和恰当运用沟通技巧，从根本上减少纠纷的发生。作为一个护理管理者,对护理人员要经常进行安全教育和法律教育,牢固树立安全第一、质量第一和依法施护的观念，运用护理例会，把平时发现的违反操作规程之事及时通报，纠正认识上的偏差，加强基础质控,环节质控,从安全角度出发,在防范上下功夫,尽最大努力将不安全隐患消灭在萌芽之中,严格控制护理差错事故的发生.谢谢!