妇产科手术麻醉

第二十八章妇产科麻醉第一节妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1．镇痛完善、肌肉松弛特殊体位预防周围神经、肌肉压迫性损伤、深静脉血栓的发生2.治疗和纠正合并症、贫血低蛋白血症、电解质紊乱3.择期手术,术前准备应充分二、麻醉选择连续硬膜外阻滞穿刺法(多选择L2～3)和两点穿刺法(多选T12～L1和L3～4)腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉平面上界T6全部骶丛神经全身麻醉三常见妇科手术的麻醉(一)子宫及附件切除术特点：中老年人合并症多慢性失血重要器官有损害血红蛋白80g／L手术、麻醉麻醉方法：硬膜外或腰硬联合全身麻醉并存有心肺疾病者宫颈癌根治术对老年人围术期加强生命体征监护、注意体液动态平衡、维护肾功能(二)巨大卵巢肿瘤切除术特点：低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染下肢浮肿和血压下降心电图、超声心动图、肺功能动脉血气分析麻醉方法：硬膜外—避免血管损伤和硬膜外隙出血用药量少，防止阻滞平面过高纠正继发贫血，低蛋白血症水电解质紊乱全身麻醉：巨大肿瘤病人难以平卧者要点：检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓防止加重心功能负荷，补充代血浆(三)宫外孕破裂特点：失血量、休克程度、时间麻醉估计失血量、评价全身状态积极准备输血输液麻醉方法：硬膜外—休克前期和轻度休克时补充有效循环血容量扩容使用血管活性药物全身麻醉—中重度以上休克依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮肌松药、镇痛药麻醉诱导：严防呕吐误吸术中：补充成分血、代血浆和平衡液纠正代谢性酸中毒，维护肾功能(四)官腔镜检查与手术的麻醉1．宫腔镜检查与手术麻醉的特点膨宫介质1)二氧化碳：图像最佳，有气栓的危险，限制每分钟流量100ml，宫内压力200mmHg2)低粘度液体：有生理盐水乳酸林格氏液5％葡萄糖等3)高粘度液体：有32％右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。2．麻醉选择检查—无须麻醉手术—硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、腰-硬联合和全身麻醉迷走神经紧张综合征3．麻醉管理膨宫介质的不良反应和并发症4．麻醉后管理麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开第二节产科麻醉特点：①生理变化—对症处理②合并症—困难大③术前用药、麻醉药—影响④急症—病理产程⑤呕吐误吸—死亡率高一、麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用—程度不同通过胎盘—胎儿血液循环用药方式、方法、剂量、时间胎儿和母体的全身情况早产儿—药物抑制高峰—窒息1．麻醉性镇痛药(1)吗啡：极易通透胎盘产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟(2)哌替啶：静脉—快50mg—2min内胎血，6min母胎平衡肌肉——慢娩出前1h50～100mg用药与未用药无明显差异前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加原理呼吸中枢——去甲哌替啶哌替啶酸去甲哌替啶醇胎儿肝内2—3h形成使用时间：娩出前1h内或4h以上增加宫缩频率及强度、缩短第一产程，用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性分布容积小消除半衰期短作用持续时间短小剂量：芬太尼10～25ug舒芬太尼5～10ug产程早期蛛网膜下隙注射第一产程镇痛满意不产生运动阻滞对新生儿亦无不良影响无痛分娩蛛网膜下隙—小剂量芬太尼硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因联合用于PCEA(病人自控镇痛)缩短第一产程，亦不影响产力分娩镇痛中具有良好的应用前景2．非阿片类中枢性镇痛药曲马多—镇痛效价约为吗啡的1／10、生物利用度约为65％高于阿片类药血浆蛋结合率仅约4％可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程亦不抑制呼吸可用于产科镇痛3．非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮：易于透过胎盘肌肉注射10—20mg在3～5min进胎儿40min后母胎血内浓度达平衡新生儿的半衰期为30±2.2h，4～8天后仍可检出其代谢产物去甲西泮用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响（2）咪达唑仑(咪唑安定)：镇静遗忘，效价约为地西泮的1.5～2倍水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母体血药浓度达峰值肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后15～30s即可进入胎儿发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用(3)氯丙嗪：先兆子痫和子痫解痉、镇静、镇吐及降压作用肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盘对子宫收缩无明显影响过量引起中枢抑制(4)异丙嗪：静脉注射1.5min脐静脉血检出对子宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动(5)氟哌利多(氟哌啶)：安定：是氯丙嗪的200倍、氟哌啶醇的3倍镇吐：是氯丙嗪的700倍静脉注射后3—5min脐静脉血中检出最佳效应时间约3h以上对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制影响新生儿Apgar评分和神经行为评分4．巴比妥类镇静药迅速透过胎盘受pKa影响比脂溶性因素大硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用5．局部麻醉药硬膜外间隙母体静脉血药浓度在20min左右达峰值脐静脉血药浓度在30min时达峰值影响因素：(1)蛋白结合度母体胎儿（无α酸性糖蛋白）利多卡因51％～64％；14％～24％。布比卡因84％一85％；51％一66％。罗哌卡因94％±1％；45％±2％。(2)局麻药的分子量：350～450易通透胎盘常用的局麻药在400以下(3)局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘溶解度pH和油／水溶解系数利多卡因pH为7.20时溶解度为30.2，易透胎盘(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解胎盘内亦水解胎儿的量少较安全酰胺类渗透性强、可靠时间长，罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：1)普鲁卡因：局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响2)利多卡因：硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1／2，加用肾上腺素可延缓吸收速度4）布比卡因：脐血血药浓度约为母血浓度的30％～40％5)罗哌卡因：pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为94％±1％，布比卡因84%～85%.优点：两者母体血浆最大浓度相近消除半衰期明显短于布比卡因其毒性仅为布比卡因的1/8周围血管收缩可减少药物吸收速率6．全身麻醉药(1)氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2％。消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用(2)羟丁酸钠(γ-OH)：增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症，静脉注射60mg／kg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾症产妇(3)硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg(4)异丙酚：催眠较硫喷妥钠强1.8倍，该迅速通透胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7诱导剂量小于2.5mg／kg，维持剂量2.5—5.0mg／(kg·h)超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉(5)氧化亚氮：迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55％一91％，且随吸人时间延长而成比例增加母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在分娩第一期宫缩前20—30s吸人，氧化亚氮与氧吸人浓度各占50％，氧化亚氮浓度最高不超过70％(6)氟烷：有较强子宫收缩力的抑制作用分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩力明显强于第二期，将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期机制尚不明氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感自然分娩单纯吸氧吸入氟烷儿脐静脉30±2.633.5±5.550±9.5血氧分压（mmHg）氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流(7)恩氟烷与异氟烷：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收缩抑制(8)七氟烷与地氟烷：七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。7．肌松弛药(1)琥珀胆碱：脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，常用剂量极少向胎儿移行300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制(2)非去极化肌松弛药：特点：高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盘理想肌松药：起效快，持续时间短极少透过胎盘，新生儿排除迅速等阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50％与蛋白结合，所以通透胎盘量少二、胎盘屏障对麻醉药的影响（一）胎盘的运输功能1．单纯弥散—最重要的方式之一Fick公式：Q／f=KA(Cm—Cf)／DQ／f：扩散速度K：扩散常数A：扩散面积Cm：母体血中浓度Cf：胎儿血中浓度D：膜的厚度胎盘膜厚度为2～6um，面积为15m22．易化扩散运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素3．主动传递传递运输需消耗一定的能量胎盘膜细胞线粒体内ATP酶抗代谢药、无机铁、氨基酸4．特殊方式①细胞吞饮：运输极少量大分子物质如免疫活性物质及球蛋白等②渗漏：胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的母细胞能进入胎血（二）胎儿及新生儿药物代谢特点药物→脐静脉→胎体50％进入肝被逐渐代谢。余部分→静脉导管经下腔静脉进入体循环达到脑循环时药物已经稀释胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易通过CO2蓄积和低氧血症膜通透性更大胎儿和新生儿特点：肾滤过率为成人的30％～40％，肾小管排泄量比成人低20％～30％肝的重量占体重的4％，肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用三、产科手术的麻醉（一）术前准备及注意事项急症多、了解产程经过全面评估母胎了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定预防仰卧位低血压综合征，注意升压药与麦角碱的相互协同作用（二）剖宫产手术的麻醉1．局部浸润麻醉饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇缺点：镇痛欠佳、宫缩存在腹肌不松弛操作不便局麻药用量过大有中毒的可能对于痫和高血压产妇尤应注意预防2．脊麻26号腰穿针应用头痛的发生率下降阻滞范围调控血压下降不明显仰卧位低血压综合征的有效防治阻滞完善、潜伏期短、用药量小3．脊麻—硬膜外联合阻滞优点减少局麻药用量骶段阻滞不全的发生缩短了单纯硬膜外的潜伏期。阻滞平面和血压较易调控阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛保留硬膜外导管可用于术后镇痛4．硬膜外阻滞首选的麻醉方法穿刺点多选用L2-3或L1-2两点穿刺即T12-L1或L3-41.5％～2％利多卡因0.5%罗哌卡因5．全身麻醉诱导：硫喷妥钠4mg／kg泮库溴铵或维库溴铵lmg+琥珀胆碱维持：50％～70％氧化亚氮+0.5％恩氟烷或异氟烷术前：肌注阿托品0.5mg格隆溴铵0.2mg注意事项：避免过度正压通气压迫环状软骨术后清醒后管Apgar评分：母婴血气分析酸碱平衡新生儿神经行为脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异（三）仰卧位低血压综合征的防治：妊娠后期仰卧循环性虚脱姿态性休克妊娠晚期下腔静脉综合征临床表现仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状病理生理机制：妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67％，使返回心脏的血量减少仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且