良性前列腺增生

2020/5/291良性前列腺增生2020/5/292►一、定义►良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benignprostaticenlargement，BPE)、下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)。►►2020/5/293►二、流行病学►组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状。2020/5/294►三、病因学►BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。2020/5/295►四、病理生理改变►前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。2020/5/2962020/5/297►五BPH临床进展性的定义►不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specificantigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义。另一些研究者则以复合指标进行定义。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。2020/5/298►.六BPH相关并发症的发生►急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。2020/5/299MTOPS的实验研究结果提示：►在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年—12.3‰／年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9％。2020/5/2910►七BPH的诊断以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。(一)、初始评估l、病史询问(推荐)(1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2)手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3)既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4)药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5)患者的一般状况(6)国际前列腺症状评分(I-PSS)2020/5/2911►I-PSS评分标准►是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20—35分2020/5/29122020/5/2913►(7)生活质量评分(QOL)QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又收困扰评分(botherofscore)。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。2020/5/29142020/5/2915►2、体格检查(推荐)(1)直肠指诊(digitalrectalexamination，DRE)下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34％。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。(2)局部神经系统检查(包括运动和感觉)。2020/5/2916直肠指诊2020/5/2917►3、尿常规(推荐)►尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。2020/5/2918►4、血清PSA(推荐)►前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。2020/5/2919►血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng／ml，与前列腺癌为3.5ng／m1。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng／m1作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。2020/5/2920►5、超声检查(推荐)►超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(transrectalultrasonography，TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变。2020/5/2921►6、尿流率检查(推荐)►尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(averageflowrate,Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。2020/5/2922►7、静脉尿路造影(intravenousurography,IVU)检查(可选择)►如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况。2020/5/2923►8、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择)►怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；►(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；►(3)膀胱小梁及憩室的形成；►(4)膀胱结石；►(5)残余尿量测定；►(6)膀胱肿瘤；►(7)尿道狭窄的部位和程度。2020/5/29242020/5/2925►八BPH的治疗2020/5/2926►下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。2020/5/2927►（一）.观察等待(watchfulwaiting)观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。2020/5/2928►1．推荐意见轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。2020/5/2929►2．临床疗效接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36％的患者转入外科治疗组，64％保持稳定。2020/5/2930►3．观察等待的内容①患者教育应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。2020/5/2931►②生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。2020/5/2932►③合并用药的指导。BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。2020/5/2933►4．随访随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和／或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。2020/5/2934►（二）．药物治疗►BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。2020/5/2935►1．α-受体阻滞剂►①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明，Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1Aα1D，萘哌地尔Naftopidil-α1Dα1A)。2020/5/2936►②推荐意见：α-受体阻滞剂适用