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石油行业采购产品质量事故解析解析事故案例牢记事故教训控制采购质量采购物资质量控制的几个误区•1、“因小失大”：只重视总成质量，忽视了局部辅助元器件的单体质量要求，从选厂入网到签订合同，都易忽略对零部件生产厂家资质的考察和控制，往往因小部件质量缺陷而酿成大事故，教训惨痛；•2、“伪造假冒”：供应商为检验过关，伪造冒用大厂或名牌厂家的合格证、质量证明等，恰恰其产品质量又不过关后果不堪设想；•3、“侥幸拖延控制”：认为很多产品在安装投产前，施工单位会进行试压等例行检测而忽视超前控制检验，但施工单位也容易发生漏检或检测不彻底现象从而导致事故的发生；•4、“采购与使用技术脱节现象”采购要忠实于设计，采购员一定要具备相应的知识，要研究材料科学、构造科学和物资的理化特性与生产工艺和环境相适应的程度，从而及时纠正物资需求计划的错误，避免事故的发生。辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。事故经过爆炸前爆炸后第6页爆炸前爆炸后直接原因经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。这就是事故发生的直接原因。调查结果通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。第一，采购环节存在严重问题。事故发生的直接原因是视镜破裂，这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5MPa时视镜就破裂了。那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是某阀门总厂。但是某阀门总厂根本不生产视镜，而是该阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂根本没有什么质量检验手段，所以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。第二，工程施工管理混乱。一是总承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司总承包、安装公司施工建设的。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来。为了推卸责任，施工单位还编造了一个打压记录欺骗调查组，性质十分恶劣。二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打压这件事，监理公司也拿不出来原始记录，严重失职。大家试想一下，如果认真打压了，这个假劣视镜就会在开车前被发现，事故就不会发生。三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任，最终酿成了大祸。兰州石化公司“1.7”火灾爆炸事故1月7日17：15，兰州石化公司合成橡胶厂316罐区当班操作工王××发现R202罐底部2号出口管线有大量碳四物料泄漏，立即向当班班长汇报；班长随即向厂调度室汇报，请求立即调消防车到现场掩护，随后带领当班操作工到现场查看、处理，并安排王××疏散附近等待卸车的丁二烯汽车槽车。17：22，班长再次向厂调度室报告R202罐底部物料大量泄漏，罐底一片白雾，人已无法靠近。17:24,316罐区发生局部空间闪爆，造成临近物料储罐相继着火。事故共造成6人死亡，1人重伤、5人轻伤。事故经过第11页第12页事故发生后1.直接原因合成橡胶厂316罐区R202底部2号出口管线第一道阀门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，随后在316罐区附近引发空间闪爆和火灾。事故原因第14页2．间接原因1）车间压力管道管理缺失，专业管理人员工作失职。2007年3月，橡胶厂对316罐区R203-R207五具储罐所属管线进行了检测，检测结果五具储罐底部管线存在“管线弯头处壁厚不合格，且腐蚀较严重”的现象，判为四级,针对检测结果,橡胶厂制订了检修计划,计划先分三批将316罐区罐底部管线全部进行更换,并将R201-R204罐底部管线更换计划列入2007年6月份的检维修计划（检修计划的编号为：M06.03-06-2007），但是具体实施中,只对R201罐底部管线进行了更换。剩余R202、R203、R204三具罐底部管线未进行更换。事故原因2）应急处置不到位。事故原因3）调度人员应急意识不强。橡胶厂调度接到岗位裂解碳四泄漏的电话后，没有迅速认识到泄漏可能产生的严重后果，未及时采取有效的应急协调和处理，没有采取充分的预警。事故原因【吸取教训】（一）切实加强弯头等易产生应力集中部位部件的采购质量控制，该检测壁厚和材质的一定要检测（二）操作人员要精心操作。各企业一定要加强操作人员的管理，各企业每天要统计超出仪表控制范围的情况，并作为事故进行分析，以便使操作人员精心操作，及时发现生产过程中的异常情况，为异常情况的及时处理赢得时间。（三）存在易燃易爆化学物质的企业，一定要配置铜扳手。禁止在易燃易爆区域使用普通扳手进行检维修作业。胜利油田CB6C平台紧急切断阀法兰垫子刺漏事故2006年2月17日下午班长杨勇在现场工作时，发现本平台紧急切断阀连接法兰处刺漏，果断在现场将所有海管大阀门手动关闭，未造成严重海洋污染。事故发生后，该队相关人员立即到达现场，当天23:55分更换完垫片，恢复生产，15人连夜连续清理24小时油污，损失产量400多吨，经济损失200万，北海分局扑捉到该事件，对其进行连续10调查，单位社会影响较大。事故经过第20页第21页经平台现场人员的艰苦努力，甲板污油彻底清理干净。事故原因原因分析：经现场落实，紧急关断阀阀体法兰配套垫片采用橡胶垫片作为密封材料，不符合相关标准要求。随着使用时间的延长，橡胶垫片腐蚀、老化，最终导致垫片发生刺漏。第22页经平台现场人员的艰苦努力，甲板污油彻底清理干净。吸取教训1、加强采购配件达标性管理，严禁将不达标的配件应用到重点石油石化设施。2、所有的紧急关断阀及附属系统进行检查保养，更换老化的紧急关断阀配件。对所有夹式法兰阀体全部加装钢圈，提高了阀体的可靠性。3、加强重点部位的检查巡检工作，尽量提前发现隐患，将事故降低到最小。山东某石化公司“7.11”爆炸事故该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。事故经过原因分析事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。【吸取教训】1.应对管材质量加大质量检验力度，严把材料关；2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意后方可实施；3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案；4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病”运行；辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故2001年10月12日10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间。他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。其他3人在乙侧01号阀附近等候。当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧2.8米处。该阀门上的电动装置等物件及附近管线的保温层四处散落，高压蒸汽从04号阀门破裂的阀体大量喷出。现场的3人均不同程度受伤，将3人送至辽化医院时其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°烫伤面积为85%；汽机车间当班员工1人被高压蒸汽大量喷出产生的强烈噪声刺激为轻伤。事故经过原因分析根据辽阳市“10.12”事故调查组调查，以及中国科协工程联失效与预防中心检测认定：“阀门的爆裂是由于阀体上部的四合环键槽根部的应力集中处和键槽中的通孔内下侧的次表面疏松缺陷处同时产生了横向和纵向的低应力脆断导致的。阀体材料冲击韧性差是导致低应力脆断的主要原因，而材料冲击韧性差可能与原材料质量和长期运行过程中的损伤老化有关。同时，断裂部位的应力集中和铸造缺陷促进了阀门低应力脆断的发生。”综上所述，“10.12”的事故发生，04号阀门的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而该阀门存在的“冲击韧性差、阀体材料的晶粒粗大且夹杂物多呈密集分布、阀体铸件中有砂眼和疏松的缺陷”等质量问题，是导致04号阀门突然爆裂的原因。处理结果•造成“10.12”事故的直接和主要原因是04阀门的内在质量问题，因此，“10.12”事故应由青岛某阀门厂生产的04阀门来承担责任。•公司通过法律程序向青岛某阀门厂索赔损失。胜利油田金属软管破裂事件2007年10月3日，晚22点，胜利海洋开发公司CB6D无人值守平台计量管线压力由1.8MPa骤降到0.2MPa，中控室两分钟内发现报警，并及时通过油井监控数据和图像核实，推断管线刺漏，中控室技术员立刻关停该计量管线的两口井，关断该计量流程与海管连接的紧急管短发，第一时间将损失和污染降到最小，并及时汇报，组织人员连夜从基地出发奔赴平台，凌晨三点到平台发现计量管线金属软管破裂，造成这次海上原油泄漏。此次事故造成经济损失50万，同时造成海洋环境污染的不良社会影响。事故经过原因分析经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是采购了不合格的金属软管。由于该金属软管接头质量不合格，软管奥氏体不锈钢抗氯离子腐蚀度不达标，造成管线达不到使用年限，提前爆裂。吸取教训通过多方分析这起事故，发现在物资采购、运输、安装施工等方面都存在问题，教训十分深刻。1、采购环节，该金属软管由河北某波纹管厂生产，该厂生产的波纹管，通过多个平台使用反映，以及波纹管材质抗腐蚀性检验，普遍质量不高，使用寿命达不到石油行业使用标准。此次事故后，该单位全部使用航天公司生产的波纹管。2、运输环节，该波纹管存在局部变形的问题，通过对库房检查发现，这批金属软管在装运中出现了过度挤压、过度弯曲造成软管永久性变形问题，金属软管装运层数不能太高，三层以上很容易造成软管永久性变形，严禁与其他重物混装。