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安全生产事故调查表部门：填报时间：年月日事故简题事故发生时间年月日事故类别伤（亡）者姓名性别年龄岗位工种技术等级原健康情况安全教育程度伤害程度伤害部位安全事故经过事故报告人：年月日事故主要原因事故部门责任人签字：年月日事故责任及处理意见事故部门责任人签字：年月日事故调查结论调查组代表签字：年月日安委会处理意见年月日
