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无菌术一、基本概念：无菌术：指在手术、穿刺、注射、插管、换药过程中，微生物通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染，针对这些感染来源所采取的一种预防措施。由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌法：指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区域接触的物品上所附带的微生物（如芽胞等）。1、高压蒸汽灭菌法：应用最普遍，有下排气式和预真空式两类。目前国内广泛应用的为下排气式灭菌器，物品灭菌后，一般可保留两周。干热和湿热两种。2、煮沸灭菌法：用煮沸灭菌器。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品的灭菌。在清水中煮沸至100℃后，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌，继续煮沸1小时以上，可杀灭带芽胞的细菌。3、火烧法：紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。抗菌法：又称消毒法，指应用化学方法来消灭微生物。如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒，以及病人的皮肤消毒。1、药液浸泡消毒法：常用（1）1:1000新洁尔灭溶液浸泡30分钟。（2）70%酒精浸泡30分钟。（3）10%甲醛溶液浸泡30分钟。（4）器械溶液浸泡5分钟。（5）1:1000洗必太溶液浸泡30分钟。[6]2、甲醛蒸汽熏蒸法：主要用于空气消毒及不宜高温、高压物品的消毒、高锰酸钾7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小时。3，中央空调，臭氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的无菌要求。有关的操作规则和管理制度：指防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备和手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。二、刷手（手术人员的准备）1、洗手前的常规准备必须严格执行无菌操作的规程。需注意：（1）洗手前不应参加感染创口的换药；（2）有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；（3）应剪短指甲，关除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；（4）进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；（5）多台手术时就应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。第一台医护人员术后，连台时，在手术衣。手套。手臂无污染时应先脱无菌衣，再翻转托手套。在用消毒液涂手臂待干后再穿新无菌衣带无菌手套。2、手及手臂皮肤的准备手及手臂皮肤的准备即洗手法。洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮肤。洗手的方法有多种，我们重点讲解灭菌王洗手法和介绍肥皂水并乙醇浸泡法。（1）灭菌王洗手法①洗手前洗手衣下摆应放入洗手裤内，洗手衣外不可露衣领、衣袖。②洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段的皮肤。清水冲洗一遍。③用沾满灭菌王的无菌毛刷先从甲缘、甲床、甲沟刷起（横向刷）；5个手指并拢后沿指背两面顺皮纹方向横向刷，之后纵向刷指蹼再刷指间，先大母指再食指。中指，依次刷完。每手一分钟，两侧对称操作，再刷手掌手背，刷完两手共约2分钟。④刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm处，其中腕部须顺皮纹方向横刷。约1分钟⑤刷手后用清水冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，将泡沫冲净。⑥用消毒毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。⑦用沾满灭菌王的海绵块涂抹，顺序如同刷手，完毕后，双手五指微张，保持于胸前半伸位，肘关节向后不可过腋中线，进入手术间穿手术，戴手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。（2）肥皂水并乙醇浸泡法用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。刷洗后作冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。手不可触碰乙醇桶口。浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。双手保持胸前半伸位，进入手术间穿手术，戴手套。3、穿无菌手术衣（1）穿包背式无菌手术从器械台上取出已消毒的手术衣，寻找到衣领后，用双手拇指和食指捏住衣领，提起，轻轻将手术衣抖开，同时避免与其他物品接触。将手术衣略向空中抛起，顺势将双手插进衣袖内，两臂前伸，由巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，同时注意双手高不要过肩，低不要过脐部。此时尚未戴手套，注意手不能触及手术衣的外面，袖口边缘要盖于双手虎口水平的位置上，不能过长与过短，然后戴手套。戴好无菌手套后，解开胸前的衣带，将后页（包背式）衣带递给器械护士（已穿戴好无菌手术衣和手套），本人原地转身360度，再从器械护士手中接回衣带与前胸的腰带打成活结，并将余下的悬垂下来的衣带放入胸前的双层口袋中。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举高过肩或下垂低过。（2）穿传统无菌手术衣：从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品接触。将手术衣略向空中轻抛，顺势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉取起腰带，手交叉，带不交叉。以便背后护士将其系住。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举或下垂。三、消毒铺无菌单（病人的准备）病人上手术台后，必须再次核对病人姓名，床号，年龄，性别，科别，病情左右和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是在右侧等，无误后进行下述准备工作。1、手术病人的体位体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，甲状腺，颈仰位，肺部手术，侧卧位，会阴部手术先截石位等。总的安置原则如下：（1）患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；（2）手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；（3）呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；（4）大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；（5）重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂从神经；下肢要保护腓总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。2、手术区皮肤消毒的方法应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行，消毒碗应采用手托法，消毒钳应建议用大把抓。其步骤为：（1）助手从器械护士手中接过装有浸蘸消毒液纱球的消毒碗与敷料钳。圈叠瓦的方式建议最初应用画，等距离切口较远的脐部消毒建议应用分层叠瓦式。注意脐部的处理；注意消毒的先后顺序。（2）第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。建议比第一遍消毒边缘小1厘米建议比第一遍消毒边缘小1厘米。（3）待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍，为第二遍消毒。（4）如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。（5）手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟或再涂洗手液一次，范围同刷手时略少达肘上三厘米。（6）皮肤消毒液可用0.5-1％碘伏、0.5％洗必泰碘酊、75％乙醇等。注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1：1000新洁尔灭酊或1：200洗必泰酊消毒。使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后用75％乙醇脱碘两遍。3、手术区皮肤消毒的范围手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。4、手术区无菌巾单的铺放手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾（小单、中单），再铺无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有4-6层无菌巾单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。※以腹部手术为例：需消毒巾4块，中单2条，剖腹单1条铺无菌巾的原则；先铺脏的一侧或对侧，后铺比较清洁的一侧或者是操作者自己侧。其铺盖步骤如下：（1）护士传递第一块消毒巾[折边向着助手]；（2）助手接第一块消毒巾，盖位切口的下方会阴处；（3）第2块消毒巾盖住切口的对侧；（4）第3块消毒巾盖住切口的上方头部一侧铺成功，不可由外侧拉入内侧；（5）第4块消毒巾[折边对着洗手洗手护士]盖住切口的助手贴身侧；（6）切口部位上、下各铺中单1条；中单边缘同形成无菌术区上下小单平行展开铺上。注意；先上，后下；铺中单时医生和护士同步，手不可高过颈，低不过脐部。（7）由器械护士最后铺大单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。大单应下垂于手术床平面至少20厘米。打手术结一、打结的种类：1、单结：是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。※2、方结：因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。3、三重结或多重结：在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。4、外科结：在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结比较费时而公适用于结扎大血管。5、假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。6、滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧结头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。二、打结的方法：※1、单手打结法应重点掌握和练习。讲解以操作为主。2、双手打结法除用于一般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎。3、持钳打结法使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳即是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。三、打结注意点：1、无论用何打结方法，相邻两个单结的方向必须相反，否则易作成假结而松动。2、打结时，两手用力点和结扎点三点应在一条直线上，如果三点边线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。3、根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，即易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。4、深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一端可用另外一只手示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。5、结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高们结扎是为封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过。随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，形成方结，再剪线。伤口换药一、目的换药又称更换敷料，包括检查伤口，除去脓液、渗出物或分泌物，清洁伤口，伤口引流及覆盖敷料，是预防和控制伤口感染，消除影响伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。伤口换药目的包括：1、了解和观察伤口情况，及时提出适当的处理方法。2、