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1医疗机构申请执业登记注册书（填写样本）设置单位（人）:乐清市××镇社区卫生服务中心（章）组建负责人:赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2011年11月15日批准文号字（）第号2中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写要求同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。317、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22、附表5-6实际占用总床日数：指各院各科第日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院夫数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点种开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的的病床。24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院公式26、附表5-6床位周围次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表5-6床平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年全年出院总人数30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日4附表5-2医疗机构简况医疗机构名称：乐清市××镇社区卫生服务中心开业日期2011年11月15日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（8）主管单位名称：乐清市卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）医疗机构地址：乐清市××镇××路××号电话6*******传真6*******邮政编码□□□□□□法定代表人姓名：性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数无牙科诊椅数无备注：（填写社区卫生服务中心主任及负责人的身份证号码）5附表5-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科05.03计划生育专业05.04优生学专业02全科医疗科05.05生殖健康与不孕症专业03内科06妇女保健科03.01呼吸内科专业06.01青春期保健专业03.02消化内科专业06.02围产期保健专业03.03神经内科专业06.03更年期保健专业03.04心血管内科专业06.04妇女心理卫生专业03.05血液内科专业06.05妇女营养专业03.06肾病学专业03.07内分泌专业07儿科03.08免疫学专业07.01新生儿专业03.09变态反应专业07.02小儿传染病专业03.10老年病专业07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业04外科07.05小儿心脏病专业04.01普通外科专业07.06小儿肾病专业04.01.01肝脏移植项目07.07小儿血液病专业04.01.02胰腺移植项目07.08小儿神经病专业04.01.03小肠移植项目07.09小儿内分泌专业04.02神经外科专业07.10小儿遗传病专业04.03骨科专业07.11小儿免疫专业04.04泌尿外科专业04.04.01肾脏移植项目08小儿外科04.05胸外科专业08.01小儿普通外科专业04.05.01肺脏移植项目08.02小儿骨科专业04.06心脏大血管外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.06.01心脏移植项目08.04小儿胸外科专业04.07烧伤科专业08.05小儿神经外科专业04.08整形外科专业04.10其他09儿童保健科09.01儿童生长发育专业05妇产科09.02儿童营养专业05.01妇科专业09.03儿童心理卫生专业05.02产科专业09.04儿童五官保健专业6附表5-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业16传染病科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业10眼科16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业11耳鼻喉科16.05动物源性传染病专业11.01耳科专业16.06蠕虫病专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业17结核病科18地方病科12口腔科12.01口腔内科专业19肿瘤科12.02口腔额面外科专业12.03正畸专业20急诊医学科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业21康复医学科13皮肤科22运动医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业23职业病科23.01职业中毒专业14医疗美容科23.02尘肺专业14.01美容外科23.03放射病专业14.02美容牙科23.04物理因素损伤专业14.03美容皮肤科23.05职业健康监护专业14.04美容中医科24临终关怀科15精神科15.01精神病专业25特种医学与军事医学科15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业26麻醉科15.04精神康复专业15.05社区防治专业27疼痛科15.06临床心理专业15.07司法精神专业28重症医学科7附表5-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注30医学检验科50.04儿科专业30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业30.02临床微生物学专业50.06眼科专业30.03临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业31病理科50.11肛肠科专业50.12老年病科专业32医学影像科50.13针炙科专业32.01X线诊断专业50.14推拿科专业32.02CT诊断专业50.15康复医学专业32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业32.04核医学专业50.17预防保健科专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学32.09介入放射学专业51.02藏医学32.10放射治疗专业51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学50中医科52中西医结合科50.01内科专业50.02外科专业61重症监护室(综合)50.03妇产科专业99管理科室99.01感染(管理)科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：8附表5-4-1人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士口腔医生主任医师副主任医师主治医师住院医师口腔医士公卫医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技工其中：营养师其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教9附表5-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理